上海五官科醫院戴錦暉：視知覺訓練在疑難弱視治療中的應用（下）

視力殘疾患者的視知覺訓練

　　前面我講的常規訓練也就是弱視訓練，通過視覺訓練有可能提高他的視力。后面我想與大家分享的是我做的一些伴有視力殘疾的這部分患兒的案例。如果我們通過視覺訓練可以提高這部分患兒的視力，如黃斑病變、青光眼、視路疾病等，就需要注視穩定性訓練、擴大視野訓練等，如果是黃斑病變的話，它的黃斑視力是非常差的，那么注視穩定性訓練就會非常重要，如果你的注視不穩定，它的視功能是非常差的；還有青光眼的視野能不能擴大等；青少年兒童現階段有學習的任務，那么這些視力殘疾的兒童，我們是不是可以通過一些訓練來改善他們的閱讀能力?

　　這是我做的一項“電子助視器輔助視知覺訓練對提高視力殘疾兒童視功能及生活質量的作用”的研究。什么是電子助視器呢？相信有接觸低視力兒童康復的人會有了解，電子助視器就像手機一樣，對目標物體放大，然后進行訓練。

　　我選擇的是這么一些病人，大家來看一下，一共有28例患者，雙眼視神經萎縮、雙眼球震顫、雙眼Leber's視神經病變等都有，大多的矯正視力都在0.2及以下，先白術后的大多數效果還是可以的，但是如果伴有眼球震顫或者先天性小眼球的，這部分人的視力其實是很差的；碰到這一類的病人，家長咨詢醫生怎么辦，醫生通常會說，試試看，做做弱視訓練吧，其實常規的弱視訓練對于這一類的病人幾乎是無效的，訓練一段時間之后，家長一般很難堅持下來。我從低視力的角度出發，給予助視器的幫助，大家設想一下，一個矯正視力只有0.05的患者能夠正常閱讀嗎？

　　如下圖所示，前面的28例患者，我分為了兩組，一組是只用視覺訓練治療，另一組是電子助視器+視覺訓練。訓練前及訓練后3、6個月檢測視力、屈光度、閱讀能力、生活質量等。

　　那么通過訓練之后，無論是助視器+視覺訓練組或者單純的視覺訓練組，他的視覺功能都有所提高，但是在助視器的使用下，視覺功能的提升更加明顯。就是說，在這種情況下，讓他單純的進行訓練很難，如果使用電子助視器，注視目標會在電子助視器的幫助下變大，兒童使用訓練起來會更加熟練一些，閱讀速度也會明顯提高。

　　這是一個閱讀的訓練，N5、N10、N20相當于我們平常的字體大小，五號、三號、一號這些字體的閱讀。發現有助視器的一組，他的閱讀速度明顯提高，而在單純的視覺訓練組，他的閱讀速度有提高，但是無統計學意義。

　　看看生活質量方面的，這個表是國際上低視力適用的看生活質量方面的表。有意義的是這八項，辨認街對面是男孩女孩，看到街對面的人打招呼，看黑板，在車上看標識，這是針對遠視力的；一尺距離看書，穿針，繼續閱讀下一行字，與朋友相比自己的視力，這些是屬于近視力。從遠和近視的功能來說，這八個指標是有顯著性意義的。

　　這28例病患的評價結果是，電子助視器輔助的視知覺訓練后視力殘疾兒童的裸眼視力、近視、最佳矯正視力較訓練前相比有明顯提高；還有就是電子助視器輔助視知覺訓練后視力殘疾兒童的閱讀能力明顯提高，生活質量有所提高。當然這些病例改善也還不是非常大，因為我們也才做了半年，我們的訓練還是比較簡單的，比如說現在有更高級的視知覺訓練軟件，他訓練的模式更多，還有訓練時間也許更長一點，也許訓練效果會更好。從這些例子來說，其實我們只是給大家一個提示，對于視力殘疾的兒童，矯正視力只有0.1以下，假如矯正視力在0.1以上，訓練效果可能會更好。我們現在還在不斷的收集一些新的病人，希望能夠訓練到一年或者更長的時間，對于這一部分視力殘疾或者要進盲校的兒童，是不是可以通過訓練提高改善他們的視力，矯正到0.12、0.2甚至提高到0.3，我們就叫“脫殘”了；對于正常的學校，我們還有一些助視器方面的使用，假如一個矯正視力只有0.1的兒童，他怎樣上課？我可以在他的課桌上配一個電子助視器，可以將黑板上的東西投射到電子助視器上，這些都是政府對視力殘疾兒童提供的有效的幫助。

青光眼的視知覺訓練

　　那么青光眼病人能不能通過視知覺訓練來改善他們的視野呢？下圖是我的研究生在2013年做的一項研究，他選擇了這一類的病人6人，平均年齡35歲，平均病程9年，在病情控制還是比較穩定的情況下，對他們進行固視穩定性訓練和對比敏感度訓練。用的是MP-1微視野計并自帶生物反饋訓練模塊，訓練的頻次以及檢測的時間如下圖所示。

　　通過結果顯示，訓練后注視穩定性明顯上升，對比敏感度明顯改善。成年人我們通過視知覺刺激的這種訓練，也是有可能改善我們通常認為視野不可逆的情況；當然前提是，青光眼相對穩定，通過手術眼壓已經控制穩定的，病情已經不大進展，如果是進展的話，我們這些微小的改變是無效的，根本無法抵擋他以后更嚴重的進展。

青光眼視野擴大訓練

　　我們再看一下文獻上的研究。這里有一篇文獻報告是2014年的，是一個青光眼視野擴大訓練，他選擇的是一個前瞻性的隨機雙盲對照研究。他的病患的病情也是穩定的，穩定至少1年的。最終有30人完成隨訪，隨機分成15人一組進行對照；使用電腦終端訓練，在視野正常和缺損區交界處給予交替反復的光信息刺激；訓練為期3月，每周訓練6天，每天一小時(2*0.5h)；第一次訓練3個月后，停止訓練3個月，再訓練3個月。

　　訓練后，我們發現，大部分病人對視覺刺激有反應的面積增加，視野擴大，通過兩組的對照，該數據是有統計學意義的。青光眼病人按道理來說的是不可逆的，因為它神經節細胞已經凋亡了，還有大腦中樞的；但是在研究者認為是突觸重塑發揮作用，也是說我們大腦的高級中樞與低級中樞以及視神經的這種投射，當一條通路已經被阻斷之后，他有可能在旁邊形成一種新的連接，突觸的重塑，現在有新的觀點，神經是可以再生的。那么像這種的話，給予我們視知覺訓練或者視功能重建的提示是，即使原來視功能消失了，那么我們是不是可以把原來喪失的功能重新連接，如果不能重新連接，我們是不是可以有一種新的環路，新的突觸的新建。我們青光眼是不是也可以得到改善，提高視功能或者是提高視野的擴大。其實這種很多文獻報告，就例如前面所說的眼球震顫，眼球震顫是屬于器質性病變嗎？很多深度的眼球震顫，它不伴有其他毛病但是它視功能的改善就是非常困難。如果眼球震顫通過一種手術的干預，例如眼外肌的一種手術來改善眼球震顫的幅度，在此基礎上，結合視知覺訓練，并且兒童的可塑性非常強，那么他視力的改善是非常有用的。

結語

　　就如我前面介紹的電子助視器，目前電子助視器的應用已經越來越廣泛，大家的手機其實就是一個電子助視器，它可以把我們的任何東西放大，那么對于兒童，現在更多的視功能訓練軟件用在手機上面，我們助視器也是在手機上面，其實可以把它改善，有了這個東西以后，對于視力殘疾的兒童幫助是非常大的，我們的訓練軟件可以裝在上面，他隨時可以進行訓練，并且可以提高兒童訓練的興趣，這是我今天想與大家交流的內容。

　　其實大家接觸更多的可能是常規的弱視訓練，常規弱視訓練如果用在這上面的話，可能效果會更好，可能唯一的缺點就是費用相對會貴一點。在我的接觸的兒童弱視訓練中，很多家長對于費用方面還是挺在乎的。在我上面的28例的病例中，用電子助視器的是14人，電子助視器是我免費送給他們的。這個電子助視器，有相當一部分病人他真的買不起，這個電子助視器是4000多元。這4000多元算貴嗎？有很多兒童的視力殘疾叫做因病致殘，因窮而致殘的其實也有很多。其實也有很多早期沒有治療忽視了，比如有的患者他8歲才來治療先天性白內障，還有家里有眼球震顫家族史的也有很多，那么他最后為什么8、10歲才來治療，其實很多是與經濟條件有關系。所以對于視力殘疾的兒童，我們有個項目，免費贈送4000多元的助視器，這是一個衛計委的項目，整個項目有兩千多萬，其中助視器我們可以送70臺左右。對于一個病人來說，你送他助視器，他會感激，所以我們這批病人的依從性就會非常好，因為家長的配合。他簽好協議之后他說他肯定會配合的。最后的結果也是還可以的，但是提高的話，每個人的提高程度與原發病有點不一樣，如果沒有單純的眼球震顫的話，我相信助視器的效果還是相當不錯的。

　　我們現在又拿到上海的一個新的項目，也是助視器免費送病人，大概的費用接近一千萬元。這種對病人的幫助是非常大的。在江蘇、沈陽、廣州等地方對于視力殘疾兒童的補助是非常大的，例如廣州這邊據我所知一個人可以給一萬元的補助，這是相當高的，但是在上海這邊不大可能。我們這個項目對每位視力殘疾兒童的補助是五千元，相信對于視力殘疾的兒童是非常有幫助的。拋開經濟因素而言，我相信視知覺訓練對于弱視兒童，無論是常規的，還是伴有復雜性疑難性的弱視成年人，或者有高度近視眼球震顫等患者的訓練都有效，對于視力殘疾兒童實際上他也會有效果的。今天就與大家交流到這里，謝謝大家！

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