兒童近視性弱視的治療進展

作者：王雨蒙,劉虎

發表于：國際眼科雜志 2015年 8 月 第15卷第 8 期

基金項目:南京市醫學科技發展項目(No. NKK14229)

作者單位:(210009) 中國江蘇省南京市,南京醫科大學第一附屬醫院眼科

作者簡介:王雨蒙,女,在讀碩士研究生,

研究方向:斜弱視。

通訊作者:劉虎,男,博士,副教授,主任醫師,碩士研究生導師,

Treatment progress of children myopic amblyopia

Yu-Meng Wang, Hu Liu

Foundation item: Medical Science and Technology Development Project of Nanjing(No. NKK14229)

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210009, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Hu Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210009, Jiangsu Province, China. liuhu66@ 163. com

Abstract

The treatment of myopic amblyopia and myopic anisometropic amblyopia is difficult and usually resultless and it has been the obstacle of amblyopic treatment. Corneal contact lens, corneal refractive surgery and phakic intraocular lens as new methods can significantly improve visual acuity of patients with high myopic amblopia and myopic anisometorpic ambyopia. For correcting myopia and myopic anisometropic amblyopia it provides a new method. This paper discusses the availibility and safty of above methods for the treatment of myopic amblyopia and myopic anisometropic amblyopia.

KEYWORDS: amblyopia; high myopia; myopic anisometorpia; treatment; children

Citation: Wang YM, Liu H. Treatment progress of children myopic amblyopia. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(8):1370-1374

摘要

    近視與近視性屈光參差導致的弱視治療難度大,效果差,一直是弱視治療的難點。 角膜接觸鏡、角膜屈光手術、有晶狀體眼人工晶狀體植入術能夠有效提高弱視眼的視力,為矯正近視性和近視性屈光參差性弱視提供新的方法。本文擬討論以上各方法在近視性和近視性屈光參差性弱視治療中的有效性和安全性。

關鍵詞: 弱視;高度近視;近視性屈光參差;治療;兒童

0 引言

    弱視是視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力;或雙眼視力相差 2 行及以上,視力較低眼為弱視^[1] 。 2011 年我國弱視診斷專家共識未提及高度近視和近視性屈光參差引起的弱視。 但在 2012年美國眼科學會 ( American Academy of Ophthalmology, AAO) 編寫的的眼科臨床指南( preferred practice pattern,PPP) 中提出屈光性弱視包括屈光參差性弱視和雙眼屈光不正性弱視。 雙眼高度近視性及近視性屈光參差性弱視包含其中。 2012 版 PPP 弱視分冊中提出弱視在人群中的患病率估計為 0.8% ~ 3.3%^[2] 。其中雙眼遠視性屈光不正以及屈光參差引起的弱視治療效果較好^{[3, 4]} ,近視及近視性屈光參差引起的弱視治療難度大,效果差,一直是弱視治療的難點^[5]。兒童近視性弱視療效差的原因有:首先,就兒童屈光發展的趨勢而言,由于眼軸長度隨生長發育而增長,近視度數存在加深的趨勢,其裸眼視力漸差;其次,兒童高度近視往往合并眼底改變,眼底的器質性病變終將影響視功能,嚴重者有致盲的風險。 本文對近視性弱視及近視屈光參差性弱視治療的治療進展綜述如下。

    兒童高度近視多先天或生后早期發生,其確切病因尚未明了。 雙眼和單眼的高度近視往往伴隨著全身和/或眼部疾病。 Marr等^[6]對英國伯明翰兒童醫院的112例兒童高度近視研究發現, 54%患者合并基礎性疾病(伴或不伴有其他眼部病變),38%患者合并其他眼部病變,僅8%的患者為單純高度近視。基礎性疾病包括發育遲緩、早產、唐氏綜合征、馬凡氏綜合征、Stickler綜合征和Noonan綜合征等；眼部異常包括晶狀體半脫位、虹膜缺如、視網膜營養障礙等。 Fitzgerald 等^[7]對美國紐約州立大學的178例兒童高度近視研究發現,排除發育遲緩因素外,僅10例患者合并基礎性疾病(唐氏綜合征、馬凡氏綜合征、Crouzen綜合征、胎兒酒精綜合征等)。但178例兒童中20%患者為早產/低體重兒。高度近視兒童弱視患病率為75.8% , 斜視為31.5% ,屈光參差為35.4% 。盡管2組研究中基礎疾病患病率存在較大差異,但仍能夠顯示高度近視患兒更可能伴有全身疾病和其他眼部異常。 門診首診高度近視兒童時,應建議其去兒科進行系統檢查以排除全身疾病,眼科也應做全面眼部檢查排除其他眼部異常。

1 近視、近視性屈光參差與弱視

    既往研究認為近視不容易引起弱視,近視兒童看近時視物相對清晰促進了雙眼視功能的正常發育。但高度近視存在看遠看近都不清楚,缺少清晰物像刺激視網膜發育。 美國眼科學會編寫的PPP中指出近視及近視性屈光參差是弱視的易感因素。 其中雙眼近視性屈光不正 1歲以下超過-5.00D，1 ~ 2歲超過-4.00D，2 ~ 3歲超過-3.00D，近視性屈光參差在1 歲以下超過-4.00D，1 ~ 3歲超過-3.00D都很有可能造成弱視^[2]。 Fitzgerald等^[7]研究發現,10 歲以下兒童高度近視的弱視患病率為75.8%。 隨著近視度數的加深,最佳矯正視力下降，-6. 00 ~ -8.00D者平均矯正視力為20/ 40，-10.00 ~ -16. 00D者矯正視力在20/50至20/80之間。近視性屈光參差較單純近視對視力的影響更為明顯。 通常而言,近視性屈光參差超過2.00D、遠視性屈光參差超過1.00D、散光性屈光參差超過1.50D 就能導致弱視。未矯正的近視性屈光參差超過-6.00D將100%形成弱視,屈光參差在-2.00 ~ -3.00D者,弱視眼的平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為20/40,-3.00 ~ -4.00D者為20/ 60,-4.00D ~ -10.00D者為20/104, -10.00D以上者為20/432^[8]。Pang等^[9]研究證實近視性屈光參差性弱視治療后的視力與屈光度成負相關,若屈光參差在 6.00D 以上,弱視眼的最佳矯正視力仍在20/50以下。 由此可知,高度近視和近視性屈光參差不僅能夠造成弱視并且弱視程度較重,治療難度較大。

2 傳統弱視治療方法的療效

    弱視治療包括：矯正屈光不正、遮蓋、壓抑治療等。 關于近視性弱視和近視性屈光參差性弱視的治療報道較少。 Bangerter首次研究近視性屈光參差弱視的療效。他利用遮蓋和弱視訓練使25%的患者達到20/40以上的視力。以后陸續有學者采用同樣的方法治療近視性屈光參差得出了和 Bangerter 相似或低于其成功率的結果^{[10, 11]}。1984年Sen^[12]通過全遮蓋和弱視訓練治療了55例近視性屈光參差的患者, 所有患者屈光參差在- 5.00D以上,其中31% 患者BCVA達到了20/40或以上,58%提高2行或以上。對部分不能接受框架眼鏡治療的患者,采用角膜接觸鏡矯正屈光不正,結果顯示,角膜接觸鏡能夠更好地提高弱視眼的視力。Roberts等^[13]對6例高度近視性屈光參差的兒童采用角膜接觸鏡聯合遮蓋治療,其中2例屈光參差-6.00D以內的兒童視力提高了3~4行,1例-8.80D的兒童視力提高了 1行,3例超過-10.00D的兒童視力無增進。因此認為近視度數在-6.00D以上者治療效果差, -10.00D以上者視力無明顯提高。Autrata等^[14]對30例4~7歲的近視和近視性屈光參差的兒童采用了同樣的方法,在為期2a的治療中,30% 的眼BCVA無提高,50%的眼提高1~3行,20%的眼提高4~8 行。Pang^[9]通過角膜接觸鏡矯正屈光不正聯合遮蓋和視近訓練對17例4~14 歲的近視性屈光參差的兒童研究發現,88%患兒視力提高2行或以上。

    角膜接觸鏡矯正高度近視及近視性屈光參差能夠減少視網膜不等像,減少像差,提高成像質量,進而使患者的矯正視力明顯提高,但角膜接觸鏡價格較貴,操作困難,且有感染的風險,對兒童及家長的要求較高。 框架眼鏡安全方便,但高度近視的鏡片厚而沉重,視物縮小變形,屈光參差度數較高者還會引起難以接受的視網膜不等像。

    在矯正屈光不正的基礎上輔以視近工作或精細訓練有助于提高治療效果,但近視性弱視若進行視近訓練往往會加快近視進展。PEDIG^[15]研究表明,近距離訓練和遠距離訓練矯正弱視的作用是相似的。 重度弱視每天6h遮蓋和全天遮蓋的效果是相似的,中度弱視每天遮蓋 2h依然能夠取得良好的效果。因此針對近視性弱視和近視性屈光參差性弱視兒童,應在矯正屈光不正的基礎上予以視遠訓練,根據弱視程度確定遮蓋時間,重度弱視選擇每天 6h 遮蓋,中度弱視選擇每天2h的遮蓋,這樣既能避免近視的快速進展,且能有效提高弱視眼的視力。

3 激光角膜屈光手術

    角膜激光手術包括激光屈光角膜切除術(photorefractive keratectomy,PRK) 、激光原位角膜磨削術 (laser in situ keratomileusis, LASIK) 和激光上皮下角膜磨削術(laser epithelial keratomileusis, LASEK) 。 激光角膜屈光手術多需患者年齡在 18 歲以上,近視程度趨于穩定后。兒童并不是角膜激光手術的理想人群。 但兒童高度近視性弱視、近視屈光參差性弱視、部分低齡和神經系統發育異常的兒童無法耐受或配合框架眼鏡和角膜接觸鏡治療,角膜屈光手術不失為一種新的選擇。

    兒童角膜屈光手術與成人不同之處包括:(1)兒童眼球仍在發育,屈光度不穩定,術后容易發生回退；(2)年幼兒童配合程度差,手術需要全身麻醉,存在偏心切削的問題；(3)兒童的易動性和不可避免的揉眼動作以及術后較成人更為嚴重的炎癥反應使得兒童角膜屈光手術的風險更高,需要更加嚴格的適應證。 Stahl^[16]提出了兒童屈光手術的適應證,對于屈光參差性弱視的兒童：(1)單眼高度屈光不正合并弱視；(2)常規治療無效(框架眼鏡+遮蓋治療)；(3)最佳手術時機<9 歲,在視覺發育敏感期內；對于雙眼高度屈光不正的兒童：(1)不能或不愿接受框架眼鏡或角膜接觸鏡；(2)神經系統發育障礙；(3)手術最好在較小年齡內,但任何年齡均可；(4)能夠配合術后檢查。

    1995年Singh^[17]首次將PRK手術用于兒童，其中6例近視兒童屈光度從-6. 00 ~ -17.75D,手術量從-6.00 ~ -17.00D。屈光度為-17.75D的患兒術前 BCVA為 3/60, 術后 10mo 提高至 20 / 200,殘余屈光度為-2.00D。 屈光度為-13.75D 的患兒術前BCVA為6/36,術后 12mo 提升至20/30 ,殘余屈光度為-2.00D。有1例術前屈光度為 -13.00D的患兒術后未常規使用皮質類固醇類眼液,術后有3+的角膜霧狀混濁(haze),矯正視力沒有提高。 除此外,所有患者術后屈光度明顯下降,視力顯著提高。此后尚有許多小樣本的研究陸續報道,主要的研究結果包括:(1)角膜屈光手術能夠顯著降低屈光度;(2) 術后矯正視力明顯提高,多較術前視力提高2~7行；(3)在角膜屈光手術的基礎上進一步進行弱視治療還能提高視力和視功能^[17] ,見表1。鑒于此,大家認為,角膜屈光手術治療近視性和近視性屈光參差弱視是有效的。 其原理:(1)通過手術降低屈光度,提高視網膜成像的放大率,減少球差提高視力;(2) 術后屈光度減少,屈光參差減小,視力提高,增加患兒弱視治療的依從性。

    兒童角膜激光手術最早采用PRK技術,隨著LASIK和LASEK技術在成人中的應用,現也漸在兒童中開展。PRK術后疼痛明顯,恢復慢,角膜上皮下混濁率高,術后屈光度預測性低于 LASIK手術。 成人PRK術后角膜上皮愈合一般需要5d,兒童較成人恢復快,通常術后第3d已基本愈合,反應也較成人輕^[27]。 而LASIK術后恢復快,疼痛輕,預測性好,但由于兒童的易動性及不可避免的揉眼動作會出現上皮瓣相關并發癥,如上皮瓣脫離、上皮瓣皺褶、炎癥,角膜膨脹等^[22]。 LASEK手術在2004年開始在兒童中運用,其相對于 PRK 手術恢復快,haze 發生率低,是一種相對理想的手術方法^[28]。

    角膜上皮下混濁是角膜屈光手術常見的并發癥，Astl對27例行PRK手術的患兒(40 眼) 研究發現,約40%患兒術后出現haze,其中3眼haze程度為3+( 完全混濁),最終2眼不得不行治療性準分子激光角膜切削術(PTK)[21]。Alió等^[19]對6例5~7歲行PRK手術的患兒研究發現,兒童較成人更容易形成 haze。角膜屈光手術后使用皮質類固醇藥物能夠預防和減輕 haze,藥物使用至少至術后6mo?？诜S生素C對預防haze的發生同樣有效。此外,成人患者局部使用絲裂霉素能夠減輕haze,但在兒童中應用絲裂霉素的有效性和安全性尚未得到證實^[29]。盡管上皮瓣相關并發癥的報道在成人眼中并不鮮見,由于兒童行LASIK手術的數量相對較少,并未見明顯上皮瓣相關并發癥的發生^[20]。 

    術后近視回退是兒童角膜屈光手術另一難點。成人角膜屈光手術要求在屈光度穩定后進行,而兒童屈光度不斷發展。相對于成人而言,兒童術后屈光度有明顯回退。Alió等^[19]對6例PRK術后的患者隨訪發現,其中2例患者出現了較大的屈光回退,其中1例患者術前屈光度為-13.00D,術后36mo時屈光度為-4.00D。 成人術后屈光度回退與新生的膠原纖維增殖、排列紊亂有關,兒童相對于成人更強的炎癥反應和本身近視發展的趨勢增加了屈光回退的可能。 但值得關注的是,屈光度回退后矯正視力并無下降,弱視訓練后視力仍有所提高。 由于兒童手術的目的和成人不同,并非追求完全正視或脫鏡,而僅為降低屈光度,提高矯正視力。 就此而言,我們認為,屈光度術后回退并不能否認手術本身的有效性和安全性。

    手術偏心同樣也是兒童角膜屈光手術的難點。成人手術多采用表面麻醉,術中患者能自行固視。兒童配合度較差,常規采用全身麻醉,多以瞳孔中心作為光學中心,可能因Kappa角造成切削偏心。 Alió等^[19]的研究中有1例偏心度多達 1mm,余5例均少于 0. 5mm。 既往研究顯示5% 的軸位誤差就能導致17~20%的欠矯,偏心切削必然影響了手術效果。 為了避免全麻手術帶來的偏心切削, Nucci等^[20]對14例9~14歲的患者采用局部麻醉完成手術,國內汪輝、崔燕輝等對5~10歲兒童中同樣采用表面麻醉進行角膜屈光手術^{[23, 26]},術中兒童均能配合。 但對于更低齡和伴神經系統疾病的兒童仍需要全身麻醉。 迄今為止,人們尚未能很好地解決切削偏心的問題。 此外,Cook等^[30]報道了因麻醉使用二氧化氮致使激光切削在預期完成前停止的病例。麻醉氣體可能影響激光機器的正常工作。相對而言靜脈麻醉沒有對激光產生影響。兒童施行角膜屈光手術必須關注全身麻醉存在著潛在的風險^[31]。迄今為止,盡管小樣本研究證實兒童激光角膜屈光手術是有效的,且未出現嚴重的并發癥。但仍缺乏前瞻性、多中心的研究結果。施行兒童激光角膜屈光手術需要嚴格把握手術適應證,避免手術濫用。

4 有晶狀體眼人工晶狀體植入術

    有晶狀體人工晶狀體植入術(phakic intraocular lens, PIOL)是近年來興起的一種新的屈光矯正方法。有晶狀體眼人工晶狀體有前房型(phakic anterior chamber intraocular lens,Phakic AC-ICL)和后房型(phakic posterior chamber intraocular lens,Phakic PC -IOL)2種。前房型人工晶狀體有房角支撐型及虹膜支撐型。1990年Worst^[32]首次在保留晶狀體同時將虹膜支撐型人工晶狀體植入眼內,降低患者的屈光度,提高矯正視力。Kwon等^[33] 對9例成人12眼研究發現,PIOL術后BCVA平均提高3.92±1.24行。PIOL術后視力提高與視網膜像放大率提高以及球差減少有關。

    相對于角膜屈光手術,PIOL優勢明顯:(1)手術是可逆的,人工晶狀體可以取出或置換;(2) 矯正屈光不正的適應證更寬,可以矯正0~-24.00D的近視,一般在-8.00D以上;(3)可預測性,術后屈光度較激光手術更為穩定;(4)術后視力恢復快,且視力提高明顯,無術后屈光度回退、角膜穩定性降低及偏中心等問題^[34]。PIOL可以用于高度屈光參差、難治性近視或遠視,雙眼高度屈光不正,以及一些不能接受眼鏡和角膜接觸鏡的神經系統發育異常的兒童^[35]。

    1998年Lesueur等首次對4例高度近視眼兒童施行有晶狀體人工晶狀體植入術,術后屈光度明顯降低,隨訪4 ~ 21mo,最佳矯正視力平均提高3行以上,且未發現明顯并發癥^[36]。2000 年BenEzra等^[37]對3名嚴重近視性屈光參差的患者行PC -IOL植入,患者BCVA從術前20/100, 20/200,20/100,分別提高到20/30,20/100和20/40。由于后房型人工晶狀體容易出現瞳孔阻滯、白內障和慢性炎癥等眼部并發癥,現漸被并發癥較少的前房型人工晶狀體取代。 2002 年Saxena等^[38]將虹膜支撐型人工晶狀體用于1例4歲、-14.00D近視患者,術后3a后術眼 BCVA達到1.2,且未見明顯并發癥。2008年Tychsen等^[39]將虹膜支撐型人工晶狀體用12例伴有神經系統異常的高度近視或遠視兒童, 其中高度近視18眼,屈光度-10.00~-22.75D,術后85%眼屈光度在±1.00D,余在-2.50D以內,平均矯正視力從20/98提升至20/32。 除1例兒童因人工晶狀體偏位需調整外,均未見明顯并發癥。2012年Ryan等^[40]報導了將虹膜支撐型人工晶體植入6例兒童(8~15歲)11眼內,術前平均屈光度為-14.60±4.60D,術后為-2. 40±2.40D,BCVA從術前6/40,提升到6/28,隨訪14~18mo,未見明顯并發癥。 2014年國內一項研究后鞏膜加固術后性PIOL植入的研究中,8 例兒童患者11眼,術前平均屈光度為-17. 57±5.56D, 術后為-0.54±0. 74D, BCVA提高了1~5行,平均3a的隨訪中,未見明顯的并發癥^[41]。

    目前,兒童施行有晶狀體人工晶狀體植入術后尚未發現嚴重的并發癥。 但人工晶狀體在兒童眼內時間較成人更長,如果手術和/或人工晶狀體對眼內環境的影響是持續的,對兒童影響更大。學者目前尤其關注兒童人工晶狀體植入后的角膜內皮細胞的丟失率。由于兒童對檢查的配合程度低,有效的角膜內皮細胞記錄和隨訪較少。正常<14歲的兒童角膜內皮細胞年丟失率為2.9% ,之后為0.3%^[42]。Tychsen等^[39]對12例兒童中配合檢查的 4例兒童研究發現,人工晶狀體植入后1眼的角膜內皮細胞增加了1%,另2眼6mo后減少了2% ,尚有 1 眼未能配合檢查。Alio等^[42]對10例患兒隨訪5a發現,2例患兒角膜內皮細胞<2000個/mm3 ,較術前丟失率為20% ,其中1例喜揉眼,另1例有眼部外傷史。在Ryan等^[40]的隨訪中角膜內皮細胞的丟失率為6.6%。另一項研究中角膜內皮細胞丟失率為1~13%^[41]。兒童白內障摘除加人工晶體植入后3mo角膜內皮細胞丟失率為5.1%^[43],一項長期的觀察發現術后角膜內皮細胞計數沒有明顯的下降^[44]?？傊?/span>,不同研究的結果差異較大,可能與樣本量小,個體差異大和不同術者的手術操作有關,有晶狀體眼的人工植入比白內障摘除加人工晶狀體植入對角膜內皮影響更大。但其確切影響仍需更多的對照試驗及長時間隨訪證實。

    兒童施行有晶狀體眼人工晶狀體植入術能夠提高高度近視及近視性屈光參差性弱視兒童的視力,臨床研究的提示該術式是有效的,但其穩定性和安全性尚需長時間觀察和隨訪。 兒童施行有晶狀體眼人工晶狀體植入術應慎之又慎,嚴格把握適應證,術后密切隨訪。

5 展望

    兒童高度近視和近視性屈光參差多合并全身及眼部異常,診斷前應嚴格排除系統性疾病且行全面的眼部檢查,光學相干斷層掃描術可以發現常規眼底檢查不能發現的眼底異常,應酌情使用。 作為較難治療的弱視類型,傳統的治療方法對輕度弱視有較好的治療效果, 但超過-10.00D或屈光參差超過-6.00D效果較差。有晶狀體人工晶狀體植入術和角膜激光手術能夠降低屈光度、減輕不等像、增大視網膜像、提高矯正視力和對弱視治療的接受度。對一些框架眼鏡不能矯正的高度屈光參差和一些不能接受框架眼鏡和角膜接觸鏡治療的兒童而言,屈光手術不失為一種有效的治療方法。但不論是有晶狀體眼人工晶狀體植入術或角膜激光手術都是侵入性手術,對眼部的影響遠遠大于框架眼鏡和角膜接觸鏡,因此要嚴格掌握手術的適應證,對于手術的有效性、安全性尚需大樣本、隨機對照的研究加以證實。

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