上海市五官科醫院姚靜：斜視的檢查

　　在第十七屆國際眼科學學術會議暨第十七屆國際視光學術會議的眼科繼續教育論壇中，來自上海五官科醫院的姚靜老師為我們帶來了《中國角膜塑形用硬性透氣接觸鏡驗配管理專家共識》的主題演講，下面是姚老師演講的主要內容。

　　今天主要給大家介紹斜視的檢查項目。斜視的檢查項目主要包括四項，分別是知覺檢查、眼位檢查、運動檢查、影像學檢查。首先我們來講知覺檢查。

　　知覺檢查

　　知覺檢查的第一項是視力，視力的檢查包括嬰幼兒視力檢查，主要檢查嬰幼兒的追隨反射;還有學齡前的和學齡兒童視力檢查，主要有圖形視力表和E字視力表;還有就是屈光度檢查。

　　知覺檢查不但有視力的檢查，對于視力較低的患者，視力低于0.3的患者，還要注意患者的注視性質。一般來說，旁中心注視的患者的視力一般低于0.3，對于這些患者來說，一般他以后的弱視治療效果會不大好。

　　對于斜視對患者來說，我們除了要檢查單眼的視功能，還要特別強調雙眼視功能，特備是臨床中如果是一個先天性外斜的患者，如果他的雙眼視功能比較好的話，他的術后復發率會比較低。雙眼視功能主要包括同時視、融合視以及立體視。檢測手段是，立體視的一般用worth四點燈、線狀鏡、同視機;融合視一般用同視機檢查;立體視因為有動態、靜態，有近的遠的，臨床上Titmus主要檢查近的立體視，隨機點立體圖RDS主要檢查遠的和近的立體視，同視機主要檢測遠的立體視。

　　這是一個worth四點燈的示意圖，我們可以根據下方的白燈的顏色來判斷他的主導眼，另外主要看他的融像功能以及融合及用眼的抑制。

　　線狀鏡因為比較接近雙眼自然的狀態，對判斷患者的融合和抑制非常有效。相對于四點燈可能更容易表現出抑制的狀態。

　　這是一個Titmus的立體視檢查圖。但是我們在用這個Titmus的時候要要注意，因為它有一個單眼線索等，所以我們在檢測的時候要避免一個假陽性。如果患者說這個有不統一，要追問一下，是高出來還是往邊上移，也可以將Titmus倒轉180度再測。

　　眼位檢查

　　知覺檢查好了之后，我們下一步就是進行眼位的檢查。眼位的檢查可以幫助我們診斷，也對我們手術方案的設計和手術量的確定也是非常重要的。

　　眼位檢查最簡單的就是角膜映光法。這個普查的話也是非常方便的，帶上個手電筒照一下就可以查出來，這也是最經典的眼位檢查方法。它主要是用來檢查斜視度。

　　臨床上也會用到遮蓋法來鑒別一些斜視。交替遮蓋主要用來檢測先天性外斜。

　　三棱鏡+遮蓋的眼位檢查方法，三棱鏡的光學原理主要是光線通過三棱鏡向基底方向屈折，通過三棱鏡觀察物體，物體向尖端移位。這個也是斜視度定量檢查，三棱鏡尖端方向指向斜視方向。

　　然后就是馬氏桿，這個主要是主觀的隱斜的定量檢測。三棱鏡+馬氏桿的檢測方法要注意一個問題，就是檢測的時間不能太長，連續測量的時候患者有時候會判斷不了，光線有時候暗的話就會看不到這條光線，有時候患者可以看到那條光線但是看不到那個點，有可能是單眼抑制的問題，這時候不適合這個檢查。

　　這個向我們展示了三棱鏡+馬氏桿。一般我們是右眼放上馬氏桿，水平放置的話，我們就可以看到豎線和一個點，垂直放置的話就會出現橫線和一個點，然后加上三棱鏡，使點和線結合，三棱鏡的度數就是一個主觀的斜視度數。

　　對于旋轉斜視的話我們可以用雙馬氏桿來定量檢查，通過雙馬氏桿我們看出來是兩條線，如果有一條是向一側傾斜的話，那么可能這個眼就會有一個外旋的傾斜。這時候我們可以調整斜的那條線上眼睛的那條馬氏桿上的標桿旋到兩條線變成水平，上面的量就是旋轉斜視的量，有時候為了檢測讓兩條線分得更開，在某個眼上加一個底朝下的6個棱鏡度的三棱鏡，這樣兩條線才會分得更開。如果你手頭沒有雙馬氏桿的話，你也可以用兩個四個棱鏡度的三棱鏡度把它基底相對，放在其中一個眼睛上，有一個眼睛就可以看到出兩條線，另一個眼睛看出來一條線，也是可以判斷旋轉性斜視的，但是這個就只能做一個定性的檢測。

　　在這里我們必須強調一點，旋轉性斜視的患者有時候不一定告訴你他有復視，但是我們檢測出來不一定會發現有眼位的異常，這時候他可能會告訴你，他有點霧視，看東西有點模糊，下樓梯有點問題，這時候我們要特別重視，防止漏診。

　　對于那些不配合檢查的孩子，可以用眼底照相來判斷。像B圖就是一個內旋的斜視，C圖向我們展示的是外旋的斜視，主要也是用于定性的檢查。

　　在眼位檢查中，同視機的檢查也是非常重要的。它可以檢查主客觀斜視角，AV征，密閉性斜視9個診斷眼位斜視角的測定等。對于垂直斜視、內斜視較敏感，外斜視誤差大。

　　這是其中的一個同視機的檢查結果，可以看到左下方右高左低是對比線的，考慮可能是右眼的上斜肌或者是左眼的上直肌，但是因為是右高左低，我們診斷還是右眼的上斜肌。

　　運動檢查

　　在眼位檢查之后，我們不是說斜視的檢查就結束了，一定要重視運動檢查。運動的檢查可以幫助我們的診斷以及手術設計。

　　首先檢查的是單眼運動。單眼運動主要看這幾條外肌在各個方向上有沒有亢進。

　　這是一個它在正常情況下應該達到的位置?？梢杂没⌒我曇坝媮韺窝鄣募∪夤δ苓M行定量檢查。

　　在運動的檢查中我們特別強調雙眼運動，因為雙眼運動相對于單眼運動，更容易暴露出某一條肌肉的亢進不足。下圖是6對配偶肌及其診斷眼位。

　　這就是前面所提到的，因為雙眼運動有個協同作用，能夠暴露出單眼運動不能暴露的某些亢進的不足，通過比較你就能發現出問題。

　　另外通過大角度的上下運動，能夠檢查同名肌功能狀況。比如說雙眼下斜肌的亢進，或者是上直肌功能不足有可能表現為V征，如果是雙眼上斜肌的亢進或者下直肌的功能不足可能表現為A征。

　　也可以用弧形視野計對配偶肌進行雙眼注視野檢查，這個臨床上比較少用。

　　雙眼異向的運動現在在斜視中應用比較少，除了用同視機來測它的集合和分開的范圍，主要在先天性外斜中比較有用，預估它術后的恢復情況。

　　另外一個比較重要的運動檢查就是復視像的檢查，這是對眼球運動麻痹性斜視一個定性的檢查，一般我們先判斷它是水平還是垂直，如果是水平的，我們一般讓他向左向右再做3個眼位就可以了。如果是垂直復視的，我們還要左上左下、右上右下至少還要做到6個眼位，然后看哪個方向分離最大，說明是哪只眼睛來初步判斷是哪邊肌肉的問題。

　　另外一個比較簡單的就觀察代償頭位，這個是協助麻痹性斜視的診斷。一般都是囑咐患者保持正常的視物習慣，就是保持平時的注視習慣，我們去觀察他的代償頭位，讓可以讓患者家長幫忙觀察，比如說在家里發現孩子有代償頭位，就把照片拍下來帶給我們看。一般來說，面向左右轉，表示代償水平肌功能不足;下頦內收或上抬，表示代償垂直肌功能不足;頭像某肩傾，代償旋轉肌功能不足。

　　歪頭試驗一般是用于上斜肌麻痹和上直肌麻痹的鑒別，這個小孩是一個左眼的上斜肌的麻痹，我們可以看到他向左側歪頭的時候，他的眼位更高了。

　　Hess屏在臨床上也比較多用，因為它是一個定量的檢查。它可以查找麻痹眼，功能不足或亢進眼外肌，檢測A-V現象;但是對于異常視網膜對應和單眼抑制不適用。對于術前術后的隨訪是非常適用的，臨床上做相關的研究用Hess屏也是非常適用的。

　　結果判斷的方法是，在圖形上較原標志向內收，表示機構功能不足;向外擴張，表示功能亢進。整個圖形的面積縮小表示麻痹眼。一般是水平的，我們看左右方向，如果是垂直的，我們看左上左下、右上右下這幾個角。

　　運動檢查還有一個是遮蓋試驗?？赡芘R床上很多時候被忽視了，其實它的作用還是挺大的。比如說，給他遮蓋一眼，如果他不歪了，那么我們基本上考慮他就是眼性斜頸;臨床上用的比較多的可能是間歇性外斜視，我們在測他的斜視度一般都至少要包30分鐘以上，來充分暴露他的斜視;有些有隱斜狀態的，我們遮蓋他一眼，他看東西更清加晰了，那么我們懷疑他可能存在隱斜;另外有些小孩過來，我們感覺他眼球好像沒法外展，這時候我們給他遮一眼，看一下如果他另一眼的眼位基本正了，他外展是可以的，那么他的外展功能是基本可以的。

　　牽拉試驗，被動牽拉主要鑒別是麻痹性斜視，主動牽拉主要判斷麻痹肌的收縮力量，決定我們采用的手術方式。

　　影像學檢查

　　對于一些特殊的患者，除了要做知覺檢查、眼位檢查、運動檢查，還需要做影像學檢查。比如說這個患者他就是左眼外直肌的缺失，

　　這是一個高度近視的患者，可以看到他的眼球向顳上方上去了，上直肌向內側移位，外直肌向下方移位，他的夾角大于120度，呈現出一個固定性的內下方的斜視。如果術中我們給他做這個檢查，沒有意識到這個問題，把他當成一個單純的限制性的內斜去處理，那么手術效果是非常差的。如果明確這個診斷，我們采用上直肌和外直肌的連接術，那么他的手術效果還是非常好的。

　　這個是我們常用的門診斜視檢查簡單記錄。

　　病例分享

　　下面就分享幾個病例

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