湖南省兒童醫院陶利娟：兒童眼健康與屈光檔案的建立

　　在2016西安全國斜視與小兒眼科學術大會中，來自湖南省兒童醫院陶利娟教授為我們帶來了《兒童眼健康與屈光檔案的建立》的主題演講，下面是陶教授演講的主要內容。

　　在美國最新版弱視眼科臨床指南(PPP)中提示，出生后3月、30月、3歲是需特別記住的關鍵時間點，特別強調對于3歲前的嬰幼兒和兒童開展視力篩查的重要性。

　　在我國，2013年國家衛計委下發《兒童眼與視力保健技術規范》，要求28-30天、3月、6月、12月、2、3、4、5、6歲，這九個時間段的兒童必須要做相應的眼病篩查。同時，在2015年12月，國家衛計委辦公廳印發各級婦幼兒健康服務機構業務部門設置指南。

　　眾所周知，孩子出生后3月內為視覺發育的危險期，3歲內為關鍵期，0-6歲為敏感期?，F在也有研究說，可塑期可以延長到12歲。在孩子的學齡期屬于近視的高發期。防比治更加重要，早期干預可以少發病甚至不發病，可以縮短療程，提高療效。

　　因此，呵護眼睛要從小做起，從妊娠早期做起，從新生兒做起。據調查顯示，新生兒主要的致盲原因，有74.39%為先天性遺傳性眼病，這些是可以通過早期檢查發現的。因此，加強新生兒及嬰幼兒的眼保健工作是降低兒童盲和低視力的關鍵。

　　眼的發育可導致各種屈光問題，先天性白內障術后要重視屈光矯正以及視覺康復，先天性上瞼下垂常伴有散光，眼發育不全會導致遠視眼，眼發育過度會導致近視眼，早產兒視網膜病變易導致斜視、弱視、近視，屈光正常但隨年齡增長可發近視等等。所以我們的孩子需要長期隨診觀察，建立完善的眼的健康檔案。

　　眼球的發育概況

　　眼球的發育主要分為兩個時間段，一個快速發育期，出生到3歲；一個是慢性發育期，3-18歲。眼球發育的關鍵在于角膜曲率和眼軸長度兩者的匹配。

　　眼的屈光狀態的決定因素有五個方面，主要如下圖。

　　在兒童視覺的發育期間，由于中高度近視、遠視，高度散光，屈光參差，白內障，上瞼下垂，先天性眼球震顫而導致黃斑中心凹刺激量不足，最終導致弱視。從下圖可以看出，大部分的因素都與屈光因素有關，而這些都是可以通過早期篩查發現，在早期實施屈光矯正等干預，可以讓黃斑中心凹得到足量的刺激，那么弱視是可控的，關鍵在于早期發現，早期治療。

　　同時，我們需要規范診斷，避免過度醫療，把握弱視診斷標準，避免治療擴大化。

　　還有斜視的預防，我覺得也是可控的。尤其是由于中高度的遠視造成調節性輻輳形成屈光調節性內斜視。如果我們早期就進行干預，讓孩子佩戴矯正眼鏡，那么就不會形成調節性輻輳，也就不會形成斜視。即使發生了斜視，進行早期的戴鏡矯正干預，弱視也會得到很好的控制。

　　斜視需要早防控早治療。內斜的治療方案與外斜的治療方案有所不同，具體如下圖。

　　近視的患病率一直很高，主要與環境因素有關：長期過度看近。還有就是課業負擔加重以及課外活動減少。

　　我們要區別一下近視、近視眼與近視眼病的概念。近視是一個視力的概念，近視眼是屈光的概念，近視眼病則屬于疾病概念。近視眼發生在一個6歲以及16歲孩子的身上，他們的預后是完全不一樣的。16歲的孩子由于快18歲眼球已經基本發育成熟，基本上影響不是很大。6歲由于眼球還沒有發育成熟，近視的度數會隨著年齡不斷上漲，預計到18歲的時候，可能度數會發展為1000度。那么這樣的孩子，我們必須給他佩戴眼鏡，矯正他的弱視。而且這個孩子也是我們重點關注的對象，因為他1000度2000度的近視很有可能在老年之后會致盲，我們的防盲治盲不是在老年后才弄，而且從現在做起，對這些孩子進行觀察治療。

　　近視的發生發展機制主要分為光學機制以及生化機制，具體如下圖。

　　近視的預防

　　近視的預防主要是改善視覺環境，少用電子產品，盡量增加戶外暴露的頻率等。研究也有表明，增加戶外暴露能抑制近視發生，但對于已經近視的兒童來講作用是有限的。對于6歲以前的孩子的戶外活動，是非常有必要的。

　　我們必須要重視屈光檢查與評估。例如一個4歲的孩子，驗光+2.00 0.6，那么在診斷的時候切忌診斷為弱視，我們一般都是觀察兩個月之后再下結論。這樣可以避免弱視診斷的擴大化，隨之弱視訓練的過度如近距離描圖或紅光閃爍刺激的近視離焦均會加速近視化的過程。

　　兒童眼健康與屈光發育檔案的建立主要包括，高危兒眼底檢查，眼病篩查，屈光篩查，并且包括測量眼軸長度，角膜曲率半徑，眼壓和身高，從3歲開始，每年擴瞳驗光一次，把驗光度數記錄保存。

　　干預措施

　　就如前面所提到的，美國最新版弱視眼科臨床指南(PPP)中提示，出生后3月、30月、3歲是需特別記住的關鍵時間點。我們需要把握好防控的時間。6個月前，需要注重早產兒視網膜病變、先天性眼病如白內障的篩查及治療；6個月-6歲，我們就可以開展屈光的篩查，這個非常有意義，而且費用不高才20元，簡單快速，是我們篩查的一個很好的武器。我們要注重先天性眼病，如斜視、上瞼下垂、畸形的治療；開展屈光篩查，對斜弱視易感因素及時矯正；近視的易感兒我們應鼓勵他們多戶外活動，少電子產品，為他們建立眼健康與屈光檔案;6歲上學之后，近視防控，科學防控及矯正。

　　每個兒童都是我們服務的對象

　　建立新生兒眼病篩查與會診網絡，及時規范轉診，對于外眼異常、高危兒、屈光篩查異常、視力低常等要重視。并且早期篩查與健康教育相結合，保健與臨床相結合，眼部綜合醫療 評估，建立兒童健康與屈光發育檔案。

　　這是屈光檔案的模板。做這個檔案的時候，按照國家衛計委的文件，按照分為1個月、3個月、6個月、1歲、2歲、3歲、4歲、6歲等來建立檔案。1個月的時候有眼底檢查，眼底檢查我們可以通過系統直接輸入到病歷當中;6個月有視物追蹤的觀察，是否有斜視，屈光的篩查等。4歲的時候我們增加了視力的檢查，眼軸的檢查，角膜曲率的檢查等。

　　建立兒童眼健康與屈光發育檔案

　　1、早期篩查及時發現先天性眼病、早產兒視網膜病變以及危及視覺發育的眼病，早治療早康復

　　2、及早發現弱視斜視易感因素，發現近視易感兒童提早做預防干預

　　3、建立兒童近視預測系統，控制近視的發生發展

　　4、建立兒童眼數據庫，得到各年齡正常視力，正常屈光度，眼軸長度和曲率兒童屈光度的正常值數據

　　5、通過網絡平臺可實現轉診、遠程會診、培訓和健康宣教