浙二醫院眼科孫朝暉：弱視的診斷治療

今天與大家一起復習一下弱視的診斷與治療。這是一個非常常見的疾病，我為什么會選擇這個題目呢，因為我在臨床上還發現有人依然沿用舊的診斷標準，對弱視進行錯誤的診斷，例如將一些正常的病人診斷為弱視，造成了病人不必要的痛苦。

弱視的診斷標準

在2011年中華醫學會眼科分會斜視與小兒眼科學組中我們形成了《弱視診斷專家共識》。在共識中我們強調，弱視的診斷一定要找到弱視的病因，還有就是要強調年齡。就是不同年齡兒童視力有不同的正常下限值，3-5歲兒童：0.5；6-7歲兒童：0.7。但是并不是孩子的視力達到0.5，那么這個小孩視力就是正常的。因為他也有可能會存在一些弱視的病因，例如他會有遠視，但是他的視力依然可以達到0.5 ，那這時候我們應該診斷他為弱視。

再看一下美國的眼科指南。指南中指出，弱視是單側的，或在少見情況下為雙側的最佳矯正視力的下降，這種情況發生與其他方面均正常的眼中，但它矯正視力達不到正常的年齡視覺。跟我們原來的想法相反，因為我們認為弱視大部分是雙側的，但是我們回想一下未經治療的成人弱視，是不是大部分都是單側的，很少有雙側的病人。所以說，從前面那些故事那些雙側的弱視來講，必定有一些夸大的診斷。另外來講，視力不再是弱視診斷的唯一目標，還有一些是其他功能的異常，例如對比敏感度和調節的缺陷等。

我們看到弱視與發病年齡有著密切的關系。3個月內發病，受累眼視力≤0.1；3月-3歲：略好一些，但也常常0.1或更差；早年的形覺剝奪很快引起弱視，而且雙眼的話會看到有明顯的眼球震顫，在先白的時候我們也有看到有明顯的眼球震顫，這種病人的手術術后效果也是較差的，并且它與斜視有很強的關聯性，在成人的知覺性斜視中往往我們發現他是一個外斜，而在兒童的病人中往往是形成內斜；如果在臨床上看到這個病人是屬于知覺性的內斜，那么我們可以判斷有可能這個病人的發病的時候非常?。?0月-8歲，視力下降慢，對治療效果好。

弱視診斷的爭議

爭議一：近視會不會引起弱視？（非屈光參差性近視）

觀點一：單純近視的雙眼都有相對應的清晰的視物范圍，一般不會引起弱視。觀點二：高度近視的遠點與近點差距很小，多數視物范圍模糊，從而會引起弱視。與近視發病年齡及程度相關。

爭議二：近視性屈光參差會不會引起弱視？

觀點一：近視性屈光參差患者的雙眼都有相對應的清晰的視物范圍，一般不會引起弱視。

觀點二：近視性屈光參差患者的高度數眼的遠點與近點差距極小，等于另一種形式的形覺剝奪，故而會引起弱視。推薦觀點二。下圖是美國的一個關于近視性屈光參差會不會引起弱視的一個研究。

這是我們一個病例，是一個6歲的兒童。我們可以給他檢查了一下雙眼的矯正視力，一只眼睛的視力是1.0，另一只眼睛是500度的近視，矯正視力是0.4。他沒有立體視，眼底檢查只是一個近視的眼底，其他沒有什么異常。詳細的如下圖。

我們給他先戴了3個月的眼鏡，3個月他來復查。下圖是他復查的結果。這個病人應該診斷為左眼弱視。

弱視的檢查

如下表所示，不同的年齡有不同的檢查方向。2個月之內側重瞳孔對光的反射，還有簡單的注視這種情況；3個月以上可以查他的追隨；6個月以后就基本比較穩定，并且有中心注視；3歲以上，可以檢查視力了。

    下圖是雙眼紅光反射，最簡單的弱視檢查方法。主要看一下屈光的問題，有沒有斜視，有沒有白內障，屈光介質是不是透明。

弱視的治療

早期的篩查對預防和治療非常重要。早期可以去除引起弱視的病因，并且可以對弱視進行干預及治療。

首先需要矯正屈光不正，并且建議首次復診為配鏡后1月，以后3-6月隨訪一次。并且美國有一項研究表明：單獨治療屈光不正可以提高未治療的屈光參差參差性和斜視性弱視兒童的視力。所以對于初次來治療的孩子，我們可以先實行單獨治療屈光不正，對于沒有效果的孩子再進行遮蓋治療。因為遮蓋治療對于孩子和家長來說都比較痛苦。

下圖是美國眼科學會眼科臨床指南中，0-3歲嬰幼兒屈光矯正建議。

遮蓋治療

下圖也是由美國一項研究得出的結論。具體看下圖。全天遮蓋的話，是用于沒有雙眼融合功能的孩子，但是必須要復查頻繁。2歲的話2周復查一次，3歲的話3周復查一次，4歲的話就4周復查一次。

遮蓋需要注意的幾個問題，首先是遮蓋性弱視是可逆的；其次，要注意斜視以及復視的問題；然后就是要注意眼貼對皮膚的刺激，如果有刺激的話，可以考慮將眼貼剪小一點。我們還發現，在較年長和十多歲的兒童中，遮蓋也是有效的，特別是以前沒有進行過治療的病人。

關于遮蓋劑量調整的問題。具體如下圖所示。

壓抑療法

壓抑療法比較適合輕中度的弱視，隱性眼球震顫，遮蓋依從性差或失敗以及維持治療的患者。壓抑療法的實施具體如下圖。

弱視復發的預防

1、如果堅持進行合理的治療，弱視兒童一般能夠恢復到正?；蚪咏Ｒ暳Α?/p>

2、但是單眼斜視、屈光參差等造成弱視的因素仍然存在時，弱視可能復發。

3、患有弱視的兒童需要持續的監查，約四分之一成功治療的弱視兒童在停止治療的第一年內復發。所以遮蓋要逐漸放開，戴鏡要滿12歲。

正在探索中的一些治療方法

正在探索中的一些治療方法有感知學習、雙眼分視訓練、單眼游戲、設計有立體視的游戲，研究比較多，也比較有希望的是分視訓練。

下圖就是通過戴偏振光的眼鏡，讓眼睛看到不同的圖像，進行俄羅斯方塊的訓練。

意思是，我們雙眼給它輸入的強度是不同的。就如下圖的示意圖。左邊是健眼看到的圖像，右眼是弱視眼看到的圖像，通過輸入的強度的不同，最終弱視眼看到的圖像比健眼更加清晰。

下圖表示是雙眼分視下的造成的融合，就是降低你正常眼的信號輸入，第二張圖所表示的是融合以后所產生的立體視的訓練。

還有一些感知訓練等。

這些訓練由于比較枯燥，主要運用于成人病人。這些治療是有效的，但是與遮蓋效果相比效果有爭議。預測訓練效果最有意義的是治療開始時的視力。這些都是一種目前還在探索中的治療方法。

弱視的常見誤診

1、未考慮年齡與視力發育的關系，單純憑借0.9或1.0為標準進行弱視的診斷，是目前弱視誤診的的最主要因素。

2、未考慮兒童視力檢測的學習曲線，首次檢測視力及屈光狀態即診斷弱視也是誤診的常見因素。

3、未見弱視的相關危險因素，診斷弱視也是常見的誤診。

4、還有遺傳性眼底病早期、細微的黃斑及視神經異常、以及癔癥

以下是相關的病例分析

病例一：視盤傾斜綜合癥

病例二：癔癥的病人

總結，弱視一般是單眼發病。診斷需要找出相應的引起弱視的病因，排除眼底以及其他視路疾病。治療需要去除引起弱視的病因，規范化的抑制健眼。