上海五官科醫院劉艷：弱視的治療

在第十七屆國際眼科學學術會議暨第十七屆國際視光學術會議的眼科繼續教育主題報告中，來自上海五官科醫院的劉艷老師為我們帶來了《弱視的治療》的主題演講，下面是劉老師演講的主要內容。

　　各位同道上午好，今天我給大家帶來《弱視的治療》主題的分享，希望大家對這個主題感興趣。

　　弱視的概述

　　弱視是一種與早期異常視覺經驗相關的發育性疾病，它的發生會造成患者單眼視力低下、對比敏感度和立體視的缺陷。
　　目前弱視在全球范圍的發病率大概在1~5%，在我國大約有7000萬的弱視患者，所以弱視對我們的影響是比較大的。大部分的弱視是可以治愈的，它并沒有想象中那么困難和復雜，只要家長和患者及醫生擁有足夠的耐心。

　　對于弱視的治療，我們一直在強調“早發現，早治療”。在早期，我們可以通過視力篩查儀進行檢查。

　　上圖是一款視力篩查儀，它可以對6個月以上的寶寶進行屈光度的檢查，通過檢查，可以篩查出屈光不正性弱視和屈光參差性弱視，如果視力檢查時發現有遠視≥2.25D，近視≥5.25D，散光≥2.00D屈光范圍內的患者，就應該進一步進行驗光檢查，以判斷是否需要治療；如果面對更大的孩子，我們可以進行視覺方面的檢查，這樣對弱視篩查的成功率會更高。

　　什么是弱視？

　　弱視是視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力，或視力相差兩行及以上。
　　不同年齡段的兒童擁有不同的視力標準：
　　3~5歲：0.5
　　6歲及以上：0.7

　　下面我們來看一個案例：

　　上圖的患者第一次就診時是5歲，當使用了阿托品驗光后，視力數據如上圖，如果按照5歲兒童的視力標準，可以初步判定為弱視，這次檢查可以發現患者的眼位是好的，屈光參差也是正常的，因此診斷為：雙眼屈光不正性弱視；給予處理方法：配鏡矯正+精細訓練。

　　上圖是每隔半年做的一次檢查，最后一次是間隔2個月，發現患者的眼前節、間質正常，但眼底黃斑中心金箔樣反光，初步診斷為：雙眼屈光不正性弱視??然后我們對這位患者進行雙眼OCT檢查，發現他的神經上皮層和黃斑中心凹已經變薄了，黃斑中心凹的反光也消失了；在做熒光血管照影發現雙眼黃斑區有比較典型的雙眼黃，因此診斷為：雙眼Stargardt病。

　　通過這個病例，我希望在座的同仁在面對看似比較簡單的疾病時也要慎重對待，在檢查的時候要仔細，復查時要根據以往的檢查數據和診斷結果為依據，判斷是否符合本次診斷預期，如果不符，則重新排查原因。


　　弱視的治療

　　目前弱視的發病機制有兩種：一種是中心凹形覺剝奪，另一種是優勢眼對弱視眼的抑制。
　　根據弱視發病機制的不同，我們選擇的治療方法：一、首先會考慮去除剝奪病因，如：先天性白內障、上瞼下垂、角膜白斑等疾病病因治療；如果有屈光不正的則需要配戴眼鏡矯正屈光不正；二、遮蓋療法和壓抑療法，去除優勢眼對弱視眼的抑制。

　　屈光不正的矯正

　　我們都知道合理矯正屈光不正是弱視治療的關鍵。
　　嬰兒在剛出世時只有45度的視野，成人1/30的視力，只有清晰的視覺刺激才能刺激視力生長發育，如果因為屈光不正或其他一些異常因素造成視覺系統接收到模糊的影像，就可能導致弱視的發生。因此合理地矯正屈光不正后，視網膜上模糊的物象變得清晰，異常的視覺刺激轉變為正常的視覺刺激。
　　屈光不正的矯正對屈光參差性弱視尤為重要，臨床研究表明對于屈光參差性弱視患者，僅進行屈光不正矯正，弱視眼視力就可以得到明顯提高；如果第一次接受屈光矯正治療并戴鏡3個月以上，有25%的患者獲得視力提高，平均提高2.5行。如果戴鏡2~3個月視力沒有提高再考慮遮蓋療法(因為遮蓋治療也存在一些不利的影響，如遮蓋后雙眼同時視時間的減少、遮蓋眼弱視的風險)。

　　如何矯正屈光不正

　　1、如近視、散光，會遵循一般的配鏡原則
　　2、若伴有內斜視的遠視則需要足矯
　　3、不伴有內斜視的遠視則選擇欠矯，用阿托品散瞳驗光，減掉+1.00~+2.00DS，以適應睫狀肌的張力

　　遮蓋療法和壓抑療法

　　遮蓋療法和壓抑療法的目的：消除優勢眼對弱視眼的抑制，強迫弱視眼注視，最終實現雙眼視力平衡。

　　遮蓋療法的優缺點
　　優點：簡單有效，普遍接受的首選治療方法
　　缺點：
　　1、對被遮蓋眼的形覺剝奪
　　2、破壞雙眼視功能
　　3、妨礙患兒心理和感知能力的正常發育，因此如果是學齡前兒童，我們建議家長回家再進行遮蓋，這樣方便家長掌握遮蓋時間，同時也降低了對孩子心理的影響，提高了治療的依從性

　　遮蓋療法的原則
　　適應癥：雙眼矯正遠視力相差2行以上
   　停止遮蓋指征：雙眼矯正視力相等

　　注意：
　　1、無需遮蓋的情況，雙眼矯正視力相等，例如雙眼矯正視力0.3
　　2、盡量不使用交替遮蓋，例如右眼矯正視力0.5，左眼矯正0.3，不能輪流遮蓋右眼和左眼

　　遮蓋量
　　根據美國兒童眼病調查小組對遮蓋療法進行的多中心隨機對照臨床實驗結果表明：
　　1、視力在0.05~0.2的3~7歲重度患者，6小時遮蓋和全日遮蓋的效果相似。
　　2、視力在0.2~0.5的3~7歲中度患者，2小時遮蓋和6小時遮蓋的效果相似。
　　因此我們目前強調盡量用最小的遮蓋量治療弱視。對一開始存在單眼弱視，我們建議從2小時開始遮蓋，如果復查效果不理想，再增加遮蓋時間，但最長時間遮蓋不應超過6小時。

　　壓抑療法的優缺點
　　優點：不影響美容；阿托品壓抑不能偷看；不破壞雙眼視覺
　　缺點：可能發生阿托品過敏或中毒;瞳孔散大畏光

　　壓抑療法的分類
　　藥物壓抑：阿托品眼液或眼膏
　　光學壓抑：過矯或欠矯鏡片
　　使用阿托品壓抑時需要注意：1、近壓抑，當遠視力<0.3使用健眼滴阿托品眼膏或眼液；2、遠壓抑，當遠視力>0.4時使用健眼滴阿托品眼膏或眼液，再戴過矯+3.0D。


　　壓抑療法的新發現
　　美國兒童眼病調查小組進行了隨機對照臨床實驗表明：
　　1、對中度弱視患者，阿托品壓抑和遮蓋療法效果相同。
　　2、周末用一次阿托品和每天用阿托品治療效果相同。

　　敏感期后弱視的治療

　　我們普遍認為弱視患者12歲過后，治療效果較差；同時這類型的患者也因為種種原因放棄治療。但對于部分單眼弱視，如果非弱視眼在某些條件下得了黃斑病變或外傷導致好眼視力下降，再經過一段時間后，弱視眼的視力反而會提高。因此部分專家提出疑問：“是不是敏感期后弱視也是可以治療的？”在經過動物實驗后發現，弱視敏感期后視覺皮層也是有可塑性的，因此目前對于12歲后的弱視患者，我們也會采取各種不同的方法治療。
　　敏感期后的弱視治療主要是屈光參差性弱視和斜視性弱視，這兩種弱視是因為不平衡的雙眼間抑制引起的，因此目前研發了很多雙眼視覺訓練軟件。
　　雙眼視覺訓練的原理：雙眼同時給予相似的刺激，下調健眼對刺激信號的傳遞來降低對弱視眼的抑制。
　　通過雙眼視覺訓練，部分患者的視力得到提高，但是提高的視力，一旦停止訓練就有可能回落到訓練前甚至惡化。但相對于以前放棄的狀態，現在這種方法的出現無疑是一種新的方向。


　　弱視治療注意事項

　　1、依從性，需要家長和孩子的配合，醫生應耐心講解、指導
　　2、復發，停止治療3個月內1/4治愈的弱視患兒可能復發，可采用逐步遞減遮蓋時間，例如短小遮蓋(2小時遮蓋)，可大大減少弱視的復發
　　3、第一次使用遮蓋療法時，遮蓋時間/復查時間不能超過3個月，防止優勢眼由于長時間遮蓋導致的視力下降

　　弱視與斜視病例

　　如果患者同時患有斜視和弱視，應先治愈弱視，再做斜視手術。下面我們來看幾個病例：