復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院劉紅：弱視治療

　　說到弱視呢，我們都知道其實弱視在臨床上是非常常見的，并且治療弱視不困難也不復雜，需要有耐心，大部分弱視是可以治愈的，弱視治療的關鍵是：早發現，早治療。

　　弱視的定義

　　我們先來復習一下弱視的定義。弱視是視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力，或視力相差兩行及以上。實際上通過這個定義，它包含的內容是很豐富的，弱視前面有提到，它一定是在視覺發育期當中發生的。有些患者到我這里就診，他說我是弱視，我初中以前視力都是好的，高中之后視力才不好，我聽到他這種主訴之后，首先會想到，他可能不是弱視，弱視是在視覺發育期當中發生的。并且弱視一定有高危的這四個因素。

　　新標準：不同年齡組兒童采用各不同的視力標準3~5歲：0.5，6歲及以上：0.7。

　　注視性質的檢查

　　注視性質的檢查主要包括三個方面：直接眼底鏡、單眼映光法、微視野計。

　　直接眼底鏡，如PPT上面的示意圖顯示，落在中心的圓圈范圍內，大概為1度，中心凹注視；落在第二個圈，大概為3度，旁中心注視；落在第三個圈，大概為5度，旁黃斑注視。

　　除了用直接眼底鏡以外，我們可以用單眼映光法，遮住健眼，用一個點光源讓患者的弱視眼看一個點光源，來看映光點在角膜的位置。如果在中央，初略的估計是中心凹注視，若不在中央，就估計它是一個旁中心注視。當然，我們要與比較大的Kappa角的這種患兒相鑒別。但是旁中心注視性弱視，他的矯正視力往往非常的低，一般低于等于0.1。

　　另外一個還有微視野計，這個還是相對比較準確的。我的一個學生，在用微視野計，當前面兩個方法不能查出來的時候，他做了一個研究，他用微視野計會比較容易定位，能定出來他的旁中心注視。

　　如何從旁中心注視轉換為中心注視?

　　對于旁中心注視性弱視來說，我們說他的治療非常困難。如果從旁中心注視轉換為中心注視，他的治療效果應該是非常好的。如果不能轉，那是非常困難的。那么如何從旁中心注視轉換為中心注視？第一個就是反向遮蓋，什么是反向遮蓋呢？我們在治療弱視的時候，都是先遮蓋他的健眼，反向遮蓋的話就說對于旁中心注視性弱視患者我們是遮蓋他的弱視眼，他的目標就是讓旁中心注視點弱化下去。當然還有紅色濾光片、后像療法、海丁格光刷，所有這些手段對旁中心注視的效果不是很好。

　　弱視的發病機制

　　講到弱視的治療，那就要講到弱視的發病機制。其實中心凹注視性弱視的發病機制是非常清楚的，第一中心凹形覺剝奪，第二是優勢眼對弱視眼的抑制，既然我們知道它的發病機制，那么針對他的治療手段就會相應而生。

　　弱視的治療

　　對于上面所提到第一種發病機制中心凹形覺剝奪來說，那么我們就需要去除剝奪病因，對于先天性白內障、上瞼下垂、角膜白斑大家都很容易理解；對于高度的屈光不正，矯正它的屈光不正就是一個針對它中心凹的形覺剝奪，其實高度遠視是導致了一個中心凹的形覺剝奪；所以矯正屈光不正對于這類患兒來說是非常重要的。有家長在門診常常問我，我是弱視，我能不能不戴眼鏡?我會非常肯定的告訴他，如果你不戴眼鏡，那你的弱視就不能好。所以矯正屈光不正是去除剝奪病因的重要方法。我們也常和家長說，戴眼鏡就相當于藥物，非常重要。

　　第二個優勢眼對弱視眼的抑制，我們用遮蓋療法和壓抑療法；當然我們也有輔助的療法，弱視訓練和藥物療法。但是大家一定要記住，弱視訓練是一種輔助的手段，一定是在前兩種病因治療的基礎上結合個體情況應用的。因為在市面有些弱視訓練的機構，會將弱視訓練擴大化、商業化；作為一位專業的醫生來說，你應該清楚弱視訓練是一種輔助的治療。

　　對于有高度屈光不正的，合理矯正屈光不正之后，外界的物體就能在視網膜上形成清晰的物像，清晰的物像就會刺激視網膜的發育。所以合理矯正屈光不正是弱視治療的關鍵。

　　如何矯正屈光不正?

　　近視、散光的，就遵循一般的配鏡原則；伴有內斜視的遠視就全矯；不伴有內斜視的遠視如何矯正？前面牛蘭俊老師所講的觀點與美國的觀點一樣，認為應該是足矯，但是有一部分主張是欠矯，阿托品散瞳驗光，減掉生理度數，以適應睫狀肌的張力。對于足矯還是欠矯，以我的經驗來說，都是可以的，對于不伴有內斜視的患兒。

　　遮蓋療法

　　遮蓋療法和壓抑療法我們前面也提到，目的是消除優勢眼對弱視眼的抑制，強迫弱視眼注視，最終實現雙眼視力平衡。

　　遮蓋療法的優點是，簡單有效，普遍接受的首選治療方法;缺點是，對被遮蓋眼是形覺剝奪，破壞雙眼視功能，妨礙患兒心理和感知能力的正常發育。

　　遮蓋療法的適應癥，就是兩眼眼睛的矯正視力相差兩行以上。在臨床中，我們經常會發現患者兩眼的矯正視力相差一行，一般碰到這種情況，第一次我們不會給予遮蓋，如果第二次通過三個月的戴鏡矯正之后，雙眼視力仍相差一行的話，那我們會給他一個部分遮蓋。所以說，停止遮蓋的指征是兩只眼矯正視力相等。需要注意的是，無需遮蓋的情況，兩只眼矯正視力相等，例如雙眼矯正視力0.3；交替遮蓋盡量不用，例如右眼矯正視力0.5，左眼矯正視力0.3，就如我們前面所說的，遮蓋本身就是對雙眼視功能有破壞，并且交替遮蓋也沒有什么理論依據。

　　遮蓋量

　　美國兒童眼病調查小組對遮蓋療法進行了多中心隨機對照臨床試驗發現，相信對結論大家都比較熟悉。我個人的經驗就是用最小的遮蓋量治療弱視，在臨床工作中現在很少用全天遮蓋了。

　　壓抑療法

　　壓抑療法的優點是，不影響美容，易接受；阿托品壓抑不能偷看；周邊視野保留雙眼視覺，不容易出現斜視。缺點是可能發生阿托品過敏，對重度弱視患者，難以達到壓抑治療的目的。

　　壓抑療法分為三大類，一類是藥物壓抑，主要是阿托品眼液或眼膏；第二類是光學壓抑，過矯或欠矯的鏡片；還有就是半透明壓抑膜，它最低可以把視力壓到0.1，但是我在臨床中觀察發現，它的效果不是很好，它容易偷看，所以我很少用。

　　藥物和光學壓抑

　　對于遠視力<0.3，我們采用近壓抑，它的效果是非常好，我們給健眼滴阿托品眼膏或眼液；對于遠視力>0.4，我們采用遠壓抑，健眼滴阿托品眼膏或眼液，戴過矯+3.0D；如果我遠近都壓抑的話，那么健眼滴阿托品眼膏或眼液，戴欠矯+4.0D的眼鏡。

　　對于壓抑療法，美國兒童眼病調查小組同樣做了個隨機對照臨床實驗，發現對中度弱視患者，阿托品壓抑和遮蓋療法效果相同；周末用一次阿托品和每天阿托品治療效果相同。我自己的臨床效果，我比較過，用一次的話我覺得還是不行，所以我一般給患兒一周用兩次。

　　弱視訓練

　　對于弱視訓練來說，主要分為兩大類。一類是色光類弱視治療儀，主要是喚醒視錐細胞或視中樞細胞，常見的有紅光閃爍、光刷、后像、氦氖激光等；第二類是圖標類弱視治療儀，主要直接訓練黃斑中心凹的視力，例如精細目力訓練等。

　　藥物療法

　　對于藥物來說，常用的藥物有：左旋多巴、胞二磷膽堿，主要作用于視皮層；它們的機制可能是降低神經細胞的功能閾值，減少中樞對弱視眼的抑制，延長或恢復了弱視患者視覺系統的敏感期；它可以提高大齡兒童和成人弱視眼的視力，不僅可以提高弱視眼的視力還可以提高健眼的視力，雖然很少有循證醫學的支持，但是我個人認為它作為一個研究方向，還是值得去關注的。

　　弱視的注意事項

　　對于弱視的注意事項，第一個就是依從性，我前面有說過弱視治療很簡單，但是需要患兒和家長很好的依從性，那么你的治療效果才會很好。

　　第二個就是復發的問題。每個治愈的弱視患兒都有可能復發，所以當我們弱視眼視力達到正常以后我們都采用短小遮蓋，也就是每天遮蓋2小時，遮蓋健眼，遮蓋3個月到半年，這樣鞏固治療可以減少弱視的復發。

　　第三個就是遮蓋性弱視。大家要注意不要過度的遮蓋。

　　還有一個需要注意的是，如果既有弱視又有斜視，那么原則上一般先治愈弱視，再做斜視手術。

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