上海五官科醫院戴錦暉：視知覺訓練在疑難弱視治療中的應用（上）

　　回顧2016年兒童視力與眼病早期篩查干預技術學習班。來自復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院的戴錦暉老師為我們帶來了《視知覺訓練在疑難弱視治療中的應用》的主題演講，下面是戴老師演講的主要內容。

　　首先非常感謝李曉清主任邀請我今天來參加這個學習班，有機會和大家一起探討一下視知覺學習在兒童弱視中的應用。我今天和大家講的是比較復雜的疑難性的弱視。如果伴有眼病的弱視，在實際上的治療就已經不是傳統的弱視治療了。今天我準備在最后和大家交流一下，就是在伴有眼病甚至殘疾的兒童的視功能康復中視知覺學習有什么作用。首先，我們從常規的弱視訓練和視知覺訓練的概念開始和大家進行交流。

　　這是一個高度近視的弱視患者，他是7歲過一點。1000度，大家可能在日常生活中也看到過這種情況，他的矯正視力是0.4，并不是很差，但是在他的整個治療過程中，如何把他的視功能提高、弱視治好，而近視又不加深?？赡苡泻芏嗖煌挠^點，有些醫生不主張弱視訓練，擔心他的近視會加深，我觀點反而覺得，像這種近視性的弱視，常規的訓練的效果其實是挺差的。那么我們給他做了一些和視知覺相關的訓練，經過半年的訓練，他的視功能是逐漸提高的，而他的近視度數并沒有明顯加深。這是一個例子，大家在平時的臨床中肯定也有碰到過。

　　視覺與視知覺

　　那么我們現在先來看一下，視覺和視知覺。什么是視覺？什么是視知覺？我現在站在這里，看向會場，會場上有很多各種各樣形狀的信息投射到我的大腦里面，經過低級視覺中樞的初步處理的主觀感受，這是一種視覺。那么視知覺呢，不僅把現場的信息投射到大腦里面，還進行加工，它是各級視覺中樞共同參與的過程。

　　我們來看更形象的一個示意圖，在視覺的層面上，我們看到的是紅色近圓形有小柄光亮的物體，但是在視知覺的層面上，經過結合以往的視覺經驗，不僅是視覺接收、感知的過程，還是解釋、認知的過程，說白了就是一個視覺經驗、高級中樞參與的過程。

　　視知覺缺陷

　　我們傳統的訓練，大多是精細、視覺刺激，較少用到高級中樞的認知的一個過程。視知覺的構成包括視覺注意能力、視覺記憶能力、視覺辨別能力、視覺邏輯能力。我們整個視知覺的通路，信息捕獲輸入在低級視皮層進行特征信息的加工，通過高級視皮層的信息整合，信息整合包括信號調諧、外部噪聲排除、內部噪聲抑制。最后得到有用的信息的輸出，這就是我們的視知覺。

　　如果這個過程出現了異常缺陷，也就是視知覺缺陷。視知覺缺陷主要是因缺乏練習運用而發育不完善，例如上瞼下垂和先白；還有就是大腦更高級中樞的處理能力，沒有得到充分的鍛煉。
　　視知覺缺陷的原因有兩種，一個是視覺接收缺陷，另一個是視覺認知缺陷。這些導致正常的應發育的視知覺無法建立，實際上就是視覺信息加工缺陷。

　　視知覺訓練的原理

　　視知覺訓練的原理其實就是利用大腦神經系統的可塑性，現在越來越多的研究，包括成人弱視訓練的研究，發現成人的弱視也是可治療的，只不過相對于視覺發育未成熟的兒童來說更加困難。但是他還是具有可塑性的，最經典的例子可能大家也有碰到過，一個單眼弱視的成年人，他從來沒有治療過，他就是高度屈光不正，例如有600度700度的遠視或者伴有散光，他另一只眼睛沒有弱視，但是由于車禍導致他的那只健康的眼睛失明了，會發現他的另一只眼睛的視力會明顯提高，甚至會恢復到接近正常，因為它得到了鍛煉，即使是成年人。

　　第二就是特定視知覺刺激和學習任務。也就是說，對于成年人這種視覺發育成熟、復雜性過了可塑期之后的，通過特定視知覺刺激和學習任務，還是可以激活相關的視知覺信號通路。最終達到矯治和改善大腦神經系統對外界信息加工和處理的能力。若對于視覺還沒發育成熟的患者來說，這種效果會更好。

　　視知覺訓練的神經機制

　　關于視知覺訓練的神經機制的觀點還是比較有爭議的，主要有兩種說法，一種是低級視皮質自發交互整合VS高級皮層功能區直接反饋調諧；另一種是訓練效果源于特征加工和調諧優化的共同提高。
　　從下面的示意圖可以看出，低級視皮層主要是特征加工模塊，主要包括運動方向和眼別調向等，傳導、交互到高級功能區進行整合編程，例如決策、注意力因素，最后由高級到低級的直接反饋調諧。這就是視知覺訓練的機制。

　　大家看一下，這是一個有很多噪點的背景，中間有很多像錢幣一樣的圖案，我們的視覺訓練就是要通過訓練捕獲到錢幣圖案，實際上就是要進行專注力的訓練。任務不相關的就是背景，任務相關的就是錢幣的圖案，通過訓練，你要很容易的識別到里面錢幣，就是任務相關的內容。通過反復的訓練之后，兩者都可以提高，包括背景的識別以及任務相關的識別。最后，更多提高的是任務相關的信息。這就是視知覺訓練的一種模式。

　　視知覺訓練的特點

　　視知覺訓練的特點主要包括特異性以及遷移性。特異性就是指我針對某一個朝向某一個任務訓練，然后有明顯提高，其他任務是相對的，要有另外一種任務的訓練。但是在整個訓練有不同的背景，所以我們的訓練是有不同朝向不同運動方向以及不同的空間頻率等，針對的任務是非常多的。這樣一方面能訓練不同的知覺訓練對應的功能，同時也發現，單純視力的提高或者某一個任務的提高，能導致下一階段的任務會更容易學習。這是視覺訓練的一個特點。

　　傳統的弱視訓練方法

　　對于傳統的弱視訓練，大家非常熟悉，視覺刺激的、精細的、光柵、同視機等，這些訓練方法對于小朋友來說比較枯燥，比較難堅持，而且同視機的訓練還要到醫院里面去。對于比較復雜的，例如高度近視、眼球震顫這一類的訓練，因為需要更長時間的堅持，所以效果可能會比較差。

　　基于互聯網的視知覺訓練

　　基于互聯網的視知覺訓練包括了更復雜的訓練模塊以及訓練方式。像注視穩定訓練，包括注視訓練、追隨運動訓練、掃視訓練，他的訓練模塊更多；信息提取訓練，就如我剛剛前面所說的，抗噪訓練，它可以根據你的需要，將背景淡下去，將你需要專注的任務的信息的對比度提高，根據你的視力情況來設計。還有視覺刺激訓練以及更高級的視覺技巧訓練。

　　基于互聯網的雙眼視知覺訓練

　　但從雙眼視方面來說，就例如我們傳統的同視機、紅藍眼鏡，現在有更高級的分視訓練、偏振訓練。我們來看一下，紅藍眼鏡的訓練其實就是把一部分信號的過濾掉；現在好一點的就是偏振訓練，不過它需要偏振眼鏡以及偏振顯示器，它也有一個缺點，就是將水平的或垂直的一半的信息給過濾掉，這種訓練的效果比紅藍眼鏡更好一點；現在更推薦分視訓練，分視訓練就是兩只眼睛戴著一副眼鏡，兩只眼睛看到的信號是一樣的。

　　視知覺的雙眼分視訓練

　　分視訓練的話，它可以做到這種，比如戴著分視訓練的眼鏡，如下圖所示，我們假設一側弱視與對側眼，它可以將健康眼睛所看到的信息降低其對比度，降到低于弱視眼所看到的對比度。這樣就不需要遮蓋，可以針對弱視眼進行單眼的弱視訓練。有研究發現，如果雙眼同時進行訓練的話，它提高弱視通路的效率會更高。因此，訓練到一定程度的時候，可以將健眼那邊的背景對比度信號降到與弱視眼一樣，即使一個眼睛0.1，一個眼睛0.2，你可以同時進行雙眼視訓練，這是雙眼分視訓練的一個優點。

　　視知覺的雙眼分視訓練的優點是，減少心理影響、增加依從性；雙眼分視，單眼項目和雙眼項目均可訓練；同時改善單眼和雙眼視知覺缺陷通路。

　　基于互聯網視知覺訓練的適應癥

　　視知覺訓練可以說適應任何類型的弱視，兒童復雜性弱視，例如前面所說的高度屈光不正以及眼球震顫等；成人弱視；其他常規弱視治療效果欠佳的弱視；視功能嚴重受損的視力殘疾患者，就如前面所說的，如果伴有先天性發育異常的，或者其他的眼病，這部分不是純粹的我們通常所說的弱視，這部分病人我們是不是能通過一些訓練，來改善他們的視功能。

　　這是一個6歲雙眼水平震顫的小男孩，屈光度沒什么，散光有點高，矯正視力0.25。通過半年多的訓練之后，他的視功能明顯改善的。

　　再看另外一個，一個中高度近視的患兒，因為他伴有眼球震顫，相對來說訓練就會復雜一些；通過訓練之后，第一年的訓練效果不是很理想，看到第二年的效果顯著性提高。

　　視知覺訓練的注意事項

　　和大多數訓練一樣，視知覺訓練首先要解除引起弱視的病因，例如先天性的上瞼下垂、高度屈光不正或者眼球震顫伴有代償眼位的，這些如果你能把眼位矯正或眼球震顫減輕，在此基礎上，他訓練的效果才會更好。個性化訓練是視知覺訓練的一個特點，因為不同的病人，不同的視力情況，不可能純粹的紅光閃爍或一個視覺刺激就行了，他是有針對性的訓練方案；還有就是需要定期復查以調整訓練方案。

　　未完待續......


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