北京大學人民醫院吳夕：《內斜視弱視病例分析》（上）

 在第一屆京津冀斜視與小兒眼科學術會議中，來自北京大學人民醫院的吳夕教授為我們帶來了《內斜視弱視病例分析》的主題演講，下面是吳教授演講的主要內容。

　　我們已經上了很多課，聽了很多，但是思考每個環節的問題，我想串一下，從內斜開始講。

兒童內斜視病例分析

有個一歲半左右的小孩，來我們醫院看病，他們家長發現孩子在10個月的時候眼睛有點斜視，特別是左眼，眼睛內斜了。有時候比較明顯，有時候不是很明顯，這叫間歇性。然后就慢慢越來越斜，慢慢穩定了。我們說內斜的孩子開始間歇的時間要比外斜的孩子表現得快，然后很快就轉換，從間歇轉化為穩定，所以它對視力發育的影響是很大的。

　　那么對于一歲半的孩子，年齡比較小，我們先看看眼位，再看看眼球運動，有時候看著不轉就是受限制。我們第一步要考慮的是屈光因素跟眼位的關系，所以就用阿托品散瞳。昨天李麗華老師說要充分的散瞳，而且要用阿托品點9次。我們一般是，一歲半的孩子，如果每天點3次的話，孩子可能會反應有點重，所以我們是早晚各點一次，連續點5天，共10次。結果這小孩，2014年12月，阿托品散瞳得到的結果，一只眼睛度數高，一只眼睛度數相對低，中高度的遠視伴有散光。我們直接在眼底鏡下一看，在+5.00D的時候看到眼底視盤很清晰，結構基本是正常的，所以我們斷定她，內斜與屈光不正有密切關系。應該怎樣做？戴足鏡。第一次來看，找到遠視，屈光不正，還有參差的感覺，右眼比較嚴重，但是家長說是左眼斜的比較多。戴上足鏡以后，一般要觀察3個月左右。這小孩2014年12月來看的，2015年3月來復查，戴了3個月的眼鏡，家長說好多了，戴上眼鏡就不斜了，不戴眼鏡就斜。我們就給她做了條柵。條柵視力一查，雙眼很差，左眼一看，選擇性觀看，我們說要戴上眼鏡觀察眼位，我們的診斷考慮是屈光調節性內斜視。

　　看著小孩，右眼注視，左眼內斜視，戴上眼鏡明顯的改善，家長也很滿意。我們告訴家長，孩子處于遠視狀態，戴足鏡就解決了，但是還要觀察。也可能視力問題不是特別大，我們當時的考慮就是讓她觀察。

　　2015年的6月，又過了3個月，家長告訴我們，最近一個月發現這孩子戴著眼鏡又有點斜了。我們就考慮，原來是屈光調節性的，會不會又發生了改變？而且也是間歇的，一陣一陣的。那么，看書看近的時候，眼睛往里跑，還是看遠的時候，眼睛往里跑？那么，家長說了，都往里跑，經常的，一陣一陣的，沒有什么規律性，有時候斜有時候不斜。這時候按道理說，我們散瞳應該大半年了。但是對于這個孩子，我們對于她這個眼鏡有點疑問，因為怎么度數差那么多？右眼度數低，左眼度數高，但是條柵視力又是一樣的，我們說再散瞳一次。過了半年，這孩子2歲了，能夠查生物測量了。我們給她測量之后發現，她的眼軸很短，而且兩眼很接近。這時候我們對眼鏡準確性產生了疑問。果不然，我們又用了一次阿托品散瞳，發現屈光很接近。那就要找原因了，為什么第一次驗光相差300度？我們就問家長，是不是點藥的問題，細節方面有疑問。果不然，家長說給小孩點藥可費勁了，點進去都擠出來，還拿手去揉。這次點就好多了，注意了這個環節。然后把原來不足的給她補上，又第二次戴足鏡，觀察眼位，讓她2-3個月之后再來復查。

　　結果戴上眼鏡之后就好多了，不戴就斜，眼睛看近，斜得更厲害。

　　在12月來復查，是戴足鏡半年了。這時候要考慮戴足之后，矯正之后，需不需要給她減量。

　　然后我們查了她眼位，2015年12月，戴鏡檢查眼位還是有一點斜，遮蓋看遠看近。我們說不管看近，對于內斜要求得更多，要看戴鏡看遠的充分放松狀態下眼睛的斜視情況，有時候還用同視機查一下她的重合點。條柵視力還是0.5，然后我們用三棱鏡一查，三棱鏡的度數明顯大，那么還考慮她屬于屈光調節性內斜視嗎？又變了。我們這時候就打了個問號，可能是部分調節性。

　　所以這個屬于調節因素，我們對于看近看遠，調節功能，都需要考慮。家長也有反應，使勁看近，眼睛就會進去多一些，看遠輕一點。這時候我們就要考慮到，是不是有高AC/A。怎么查啊？知不知道調節與集合的關系？正常值是多少？

　　這個小孩戴足鏡幾個月之后又復查，還是看近大看遠小，眼軸還沒有超過20mm，長得比較慢。所以我們就把它AC/A算出來，得出的結果明顯高于正常的AC/A，所以我們的診斷更改為高AC/A性內斜視。

　　之后就和家長討論手術，做后徒還是加強？手術量多少？看近40個棱鏡度，看遠才10 個棱鏡度，我們說內直肌行使的功能以看近為主，那我們就不管看遠的10個棱鏡度，所以我們雙眼內直肌后徒各5.5mm，這小孩在手術中間發現肌肉很緊。手術一檢查，眼位完全正了，就考慮眼鏡不能老戴足，戴了10個月了。

　　術后2周，眼位非常好。到底要不要換眼鏡呢?

　　一般術后一個月，眼鏡就開始減量。我們把右眼減了75度，左眼減了50度，小度數、小劑量的根據眼位戴鏡情況，遮蓋以后發生的斜視情況，讓她戴鏡繼續觀察。

　　去年年底的時候，孩子已經是3歲半，術后7個月了，過來復查。小孩已經會查視力了，發現左眼視力不像原來條柵視力那么好，我們說條柵視力也是一種評估的方法。但是發現兩眼視力差別大，也證實了左眼經常進去的情況。所以戴眼鏡仍然有小5度，顯然驗光呢，視力還不能矯正。又做了眼生物測量，這時候右眼眼軸提上來一點，左眼慢一些，1mm為300度。

　　所以我們根據眼位，根據視力，重心轉移，不再是斜視，左眼視力偏低，要進行弱視治療。我們主要觀察她的眼位，術前術后的變化，以及跟眼鏡的關系，我們就進行遮蓋。3歲半的遮蓋，怎么遮呢？給予半天到全天的遮蓋，一般遮蓋2-3天，放開1天。我們就需要和家長談了，暫時不換鏡，先做弱視治療，重點提高左眼視力。要不要做弱視訓練？家長說孩子這么小怎么做弱視訓練？再加上這小孩也不大合作，后來就以遮蓋為主，做一點手工什么的，簡單的。


　　今年4月份，小孩3歲10個月了，術后11個月，孩子再來復查。孩子不配合查的話，右眼0.5，左眼0.3；孩子配合我們復查的話，右眼0.6，左眼0.5，會好很多。近視力的視力會好很多。眼位非常好，摘掉眼鏡有點小內斜。用Titums檢查，不理解。同視機重合點在+2，±3以內都是正常的。 所以這小孩的眼位通過戴鏡矯正以及手術矯正，基本到位。可是兩眼左眼的視力很差。

　　下一步該怎么辦呢？鞏固治療，眼鏡暫時不換，眼鏡在術后調整是依據眼位和視力，然后還是遮蓋。這時候我們就要跟家長做工作了，你做簡單的訓練視力提高很慢，所以我們就采用雙眼分視訓練。雙眼的模式、興奮點不一樣，好眼先壓抑一下，先出現的興奮點是左眼，弱視的那只眼。這個是有講究，在多少時間出現興奮，好眼與壞眼的差別等。在遮蓋以及雙眼分視訓練的基礎上，我們觀察她的眼位、視力平衡性、還有立體功能。我再提個問題，你們說外斜影響立體視功能嚴重？還是內斜影響立體視功能嚴重？為什么？我剛剛其實也有提及，從間歇到恒定很快，老是恒定在斜視上，她功能是不是會退化很快？而間歇性外斜老是你叫我斜我就斜了，你叫我正我就正了，有時候你看她的時候是正的，過一會再看的時候，她又斜了。有雙重對應關系的存在，功能丟失與損傷情況遠遠要比恒定的內斜視小。

　　所以從這個病例來看，我們要累積自己的完整思維，我們住院醫考試就是要考臨床思維，不是考你一個病案是怎么治好的，你怎么分析這個小孩整個的臨床思維，學習這種方法，把主干提起來，很多問題就會變得清晰迎刃而解。第一，發病年齡很重要，對于內斜視；第二屈光的變化和眼位還是有特點的；我們的診斷依據會根據他的情況有變化的；然后就是手術的依據，還有術后眼位及屈光度的調整等。

　　我們就要考慮，同樣有遠視度數有散光有弱視的，為什么有些人斜視，有些人卻沒有斜視？從內斜的發病機理來說，遠視與未矯正的屈光不正是最重要的，還有外展儲備的個體差異，有些外展儲備耗盡了，他的眼睛就斜了。有的家長會告訴你，受了一次驚嚇就斜了，其實小孩原來就有未矯正的遠視，他不知道，然后他老代償，突然有外界的外力作用誘發他，內斜就造成了。

北京大學人民醫院吳夕：《內斜視弱視病例分析》（下）——兒童弱視病例分析