孩子近視了到底要不要練視功能？

最近，很多家長在后臺問：“楊醫生，我的孩子檢查發現視功能不好，近視長得快，建議做訓練，有必要嗎？”在回答這個問題之前，我們需要理一下底層邏輯，再回答以下“靈魂三問”。

1. 什么是雙眼視功能？

2. 視功能和近視的進展有何關系？

3. 視功能的提高是否可以延緩近視的進展？

到底什么是雙眼視功能

所謂雙眼視功能，簡單的說就是雙眼精準協調、均衡地同時工作的能力，其主要包括雙眼調節力、雙眼融合力和立體視。所謂調節力，其實就是眼睛的對焦能力。當我們在使用照相機或者手機拍攝不同距離的物體時，會調整鏡頭的焦距，在底片上形成清晰的圖像。而我們的眼睛為了看清不同距離的物體，也需要進行類似于“對焦”的過程。理論上來說，調節功能越強的人，對越近物體的對焦越強越精準，對不同距離的物體變焦速度越快，視網膜上的成像也越清晰。

雙眼融像和立體視功能是指我們的左右眼在分別捕獲到略有不同的外界圖像后，通過神經傳導到大腦，形成一個更完整、更立體的視覺圖像。融合功能較弱的人，容易在疲勞、走神或者在遠近切換看東西以及看特殊位置（比如45度角上下方）時出現復視，即出現把一個東西看成兩個的情況。

融合和調節功能其實是相互依賴、相互影響的。如果調節功能異常，無法正確對焦，會使得視網膜的成像清晰度不一致，影響融合的正常運作。而融合功能異常，也會反向引起雙眼的調節不一致，從而導致雙眼視物清晰度不同。所以，全套的雙眼視功能檢查，即應該包括單眼的調節功能檢查還包括雙眼的融像功能和立體視檢查。

視功能和近視的相關性

前面簡單介紹了下視功能，那么它和近視又有什么關系呢？隨著對近視研究的不斷深入，我們發現近視的機理是多方面的，非常復雜。比如視網膜周邊離焦學說、視網膜對比信號學說、鞏膜缺氧學說等等。而其中，視網膜周邊離焦學說研究的時間最長，也是目前很多有效的近視防控產品的理論基礎。

其機理簡單的說就是當我們在近距離用眼時，外界光線是匯聚到視網膜后面的。而為了看清物體，眼睛會發動調節，將光線的匯聚點從視網膜的后面移到視網膜上。

但是隨著近距離用眼時間的延長，眼睛會慢慢進入疲勞狀態，調節力逐漸減弱，出現調節滯后。此時剛好匯聚到視網膜上的光線，又重新匯聚到視網膜的后方，就形成了經典的視網膜遠視性離焦。

輕度的視遠視性離焦，雖然會讓視網膜上的成像略微不清楚，但并不太影響我們的視物體驗。但是，我們的身體有時候就是那么“死腦筋”加完美主義。當大腦發現光線一直匯聚在視網膜的后方，而調節功能又沒辦法將光線重新對焦在視網膜上時，大腦就會得出一這樣一個結論：“既然你過不來，我就到你那邊去！”于是，它會命令身體釋放生長因子，使眼球變長，讓視網膜后移。這就是遠視離焦引起眼軸增長，近視度數增加的基本機理。

理論上來說，眼球的調節功能越強，長時間近距離用眼時出現遠視性離焦的概率相對越少，近視就不容易加重。這也是練好視功能可能可以延緩近視進展的一個理論基礎。因此，很多醫療機構、視光中心都把視功能訓練放在了近視防控的一個非常重要的位置。

那事實究竟如何呢？

2020年，楊醫生的母校溫州醫科大學的一項針對144名兒童的研究發現，近視度數的增長和視功能好壞并沒有很強的相關性。不過，這項研究發表的文章里似乎并沒有拿患者的眼軸數據做統計分析，只是單純做了屈光度的分析。同時還把如斜視、調節功能障礙等顯著視功能異常的孩子剔除了出去。

而2016年加納夸梅·恩克魯瑪科技大學和美國范德比爾特大學的一項聯合研究發現，調節滯后的多少和近視的進展也沒有顯著相關性。但是，不管是調節滯后多的組還是調節滯后少的組，該研究對象們的眼軸變化本身就非常小，2年的眼軸增長均沒有超過0.25m。（這是一個令無數“雞眼”家長們無比羨慕的眼軸增長量）同時，該研究的調節滯后量非常輕（平均0.72D），甚至理論上都不能算調節功能異常，所以這個研究同樣沒有特別強的說服力。

相反的，2021年的一篇針對過往大量調節功能和近視相關性的綜合性研究分析，發現相對不近視的人群，調節功能異常在近視人群里占比更高，而且似乎和近視度數的高低成一定相關性。但是，作者也提出了一個“先有雞還是先有蛋的問題?！?即調節功能異常和近視進展到底哪個是因哪個是果，目前貌似并沒有定論。

而一些針對斜視患兒近視增長的研究又發現，主斜眼（經常偏斜的那只眼睛）相對非主斜眼近視度數會增長更快。但是，這種差異在斜視通過手術矯正、患兒恢復雙眼視功能后，也逐漸消失。而楊醫生在臨床工作當中也發現，一些早期的間歇性外斜視，在進行視功能訓練治療斜視的同時，對眼軸的增長也有較好的控制作用。同時，也有研究給內斜孩子使用特殊的下加光或聯合三棱鏡的眼鏡，不但能夠有效的改善孩子的斜視情況，還能延緩眼軸的增長。

綜上所述，楊醫生認為，近視和視功能的確是存在一定的相關性，但是輕度的視功能異常對近視進展是否有直接影響目前證據不足。而中重度的視功能異常，尤其是該視功能不足以滿足我們日常用眼強度時，的確會加重近視的進展。同時，近視本身也會影響視功能，二者之間存在一定的互為因果關系。而專業正規的視功能訓練以及針對性的屈光矯正，的確可以有效改善視功能，從而延緩那些因為視功能異常引起的眼軸過快增長。

近視孩子到底要不要做視功能訓練呢？

楊醫生個人認為（以下只代表楊醫生個人觀點，不代表楊醫生所在醫院以及其他同行）：

1. 要分清因果關系：明確孩子近視增長過快是因為視功能異常造成，而不是因為本身近視引起視功能異常。針對這點，建議可以在屈光矯正一個月左右復查一次視功能，如果孩子在屈光矯正后視功能有明顯改善，就證明視功能異常更多的是“果”而不是“因”。針對這種情況，視功能訓練并不是一定要做的。

2. 關注視功能的同時必須要結合眼軸：我們之前反復強調，拋開眼軸談近視防控就是耍流氓。同樣的，只追求將視功能練到所謂的正常值，而不去關注眼軸的變化，也是不可取的。雖然雙眼視功能有一個相對正常值，但是由于個體生理和用眼習慣的差異，并不是所有人都需要把視功能練到100分才可以的。比如，兩個8歲的孩子的調節力都是9D，A眼軸三個月增長0.12mm, B眼軸三個月增長0.01mm。雖然他們的調節力都不是很好，但是明顯A更需要視功能訓練，B如果沒有視近模糊、重影、眼部酸脹等主觀癥狀，可能只需要暫時的隨訪觀察，，并不一定要立刻視功能的訓練。

3. 注意檢查的誤差：雙眼視功能檢查是一個主要以患者主觀反饋為主的綜合檢查，而且初次檢查對被檢者來說是有一定難度的。因此其報告的真實性和被檢查者的配合度、認知度以及對檢查的熟悉程度有很大關系。很多年齡偏小的孩子，第一次做視功能檢查時，結果都不會很好，其更大的可能是孩子不理解如何配合去做這些檢查，而不是真的視功能不好。因此查視功能，最好到專業機構找經驗豐富的眼科醫生或視光師查。一些經驗豐富的視光師可以在檢查時發現，小朋友到底是真的視功能不好還是單純不理解該如何檢查。如果可能，在不引起視疲勞的前提下，某些項目多做幾遍，可以提高準確率。

4. 長期使用低濃度阿托品的孩子，要注意視功能：低濃度阿托品作為可以有效安全控制眼軸增長的藥物，被大量運用到臨床一線。但是，也有大量研究發現，長期使用阿托品的孩子，視功能會受到影響。甚至有些本身融像功能不好的孩子，在長期不規范使用阿托品后出現了看近外斜的情況。而一些孩子在長期使用阿托品，調節功能發生明顯下降后，會出現眼軸增長加速的情況，我們猜測這可能和調節功能下降，加重看近的調節滯后從而引起遠視性離焦有關。因此，在使用阿托品前我們需要評估孩子的視功能，并在使用過程中定期復查視功能，如果發現視功能有顯著下降的情況，需要立刻進行相應的訓練。

最后，楊醫生想說，相比角膜塑形鏡、低濃度阿托品、離焦框架鏡，視功能訓練在近視防控領域還是一個比較新的方案，里面有著大量的未知需要我們去探索。關于是否要給孩子訓練、如何訓練，都需要我們在循證醫學的基礎上客觀嚴謹的去分析操作，切不可一廂情愿的為了訓練而訓練。

撰文：楊羿

繪圖：董冰藝

感謝“眼科醫生楊羿 ”授權轉載分享！

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