山東省立醫院王利華：雙眼單視功能的臨床評估
2016-09-23 11:09:11 來源: 多寶視
在2016年蘇州全國眼科年會的斜視弱視與小兒眼病繼教第一單元的演講中，來自山東省立醫院王利華教授為我們帶來了《雙眼單視功能的臨床評估》的論文演講，下面是王教授的演講主要內容。
各位同道，下午好。我今天演講的是雙眼單視功能的臨床評估。雙眼單視功能大家都知道，指雙眼分別看物體，經大腦融象后形成單一的融合圖象。
雙眼單視的解剖和生理基礎
雙眼單視的解剖和生理基礎，兩眼位于正前方，兩眼視野重合，大部分的哺乳動物都是這樣的。有些兩眼位于兩側的，則沒有雙眼單視功能。
正常雙眼單視形成必須具備3個條件
1、眼位正位
2、兩眼視網膜有相似的影像(先天性斜視、高度屈光參差、單眼屈光間質渾濁的嬰兒都不能發展為正常的雙眼單視)
3、時間因素(眼位正位和兩眼相似的視網膜影像，在出生后最初3年已經存在)
我們一起來復習一下雙眼知覺系統
雙眼知覺系統由兩個分開和特殊的成分組成。黃斑外雙眼單視(周邊雙眼單視)提供融合性聚散力;黃斑雙眼單視(中心雙眼單視)負責精細的立體視。
雙眼知覺系統的解剖學基礎兩種視網膜神經細胞
1、小神經節細胞：靠近中心凹的視神經節細胞群，幾乎全是小神經節細胞——負責色覺和精細輪廓
2、大神經節細胞：隨著從中心凹視網膜向周邊視網膜移行，小神經節細胞逐漸消失，而大神經節細胞群逐漸增加——通過對視覺運動系統釋放適當的神經支配以維持融合眼位。
小神經節細胞系統和大神經節細胞系統均可以形成立體視。
雙眼單視的持久性和適應性
持久性主要指黃斑雙眼單視的持久性。黃斑雙眼單視的維持需要兩眼視網膜相似的影像和正常眼位的不斷刺激(黃斑雙眼單視反射終身需要強化)，否則2-3個月(關鍵期)會喪失黃斑雙眼單視(精細立體視)，且與年齡無關。例如，IXT術后持續性ET，單眼獲得性白內障。
黃斑外雙眼單視的耐久性，也就是周邊融合。周邊融合一旦形成將永遠不會完全消失，但會改變為以下形式，大于8Δ的年幼斜視患者將逐漸形成一種知覺適應，由NRC轉變為ARC。
視皮層對斜視發生反應的適應特性在這兩個系統有明顯的不同。
1、當眼睛偏斜時，黃斑外系統發生作用，年齡7-8歲以上的獲得性斜視患者會引起復視;兒童視皮層是具有可塑性的，所以年齡小的患兒也可以發生短暫復視，但通常2-4周后復視被大腦抑制，抑制暗點+ARC。
2、對眼位偏斜的耐受。黃斑雙眼單視(1/2-2/3PD)，黃斑外雙眼單視(8PD)
所以說我們斜視矯正，也是以±8個棱鏡度為標準。
這是中心雙眼單視和周邊雙眼單視的一個不同的特點。剛剛已經提及，需要強調的是，有中心雙眼單視就會有周邊雙眼單視，有周邊雙眼單視不一定會有中心雙眼單視。
雙眼單視的臨床評估包括知覺性融合(Worth-4-D,Bagolini 線性鏡)、運動型融合(融合性集合、散開幅度)、立體視覺(遠、近)
Worth四點燈
相信大家對Worth四點燈都非常熟悉，傳統的Worth四點燈是一個紙箱形狀，主要用于檢查視網膜周邊融合功能，而對中心窩抑制易漏診。
現在主要是手電筒四點燈，如下圖所示，手電筒四點燈與病人的距離不一樣，視網膜刺激角也不一樣。
手電筒worth四點燈原理，遠與近Worth-4-D檢查能評估抑制暗點的大小(越近看到4個燈，抑制暗點越大)，具體的檢查方法：距受檢者2米(視網膜投射角為1°)，如看到4個燈則為雙眼中心凹融合;如2米遠受檢者看到2個或3個燈則為一眼中心凹抑制，則再檢查看近(周邊融合)。
舉些例子，例如先天性內斜視，2米遠他都是看2個燈或者3個燈，另外一只眼睛是抑制的。后天獲得性內斜視，如果是完全調節性，他就會看到4個燈，但是如果他看近還有些斜的話，就可能只看到3個燈或2個燈;高AV/A型，他看遠是正常的，看近的話就會有復視;還有部分調節性、非調節性這些，他都是單眼抑制的。
另外還有單眼注視綜合征，這是一個比較特殊的。小度數的內斜，帶有異常視網膜對應。這樣會出現一個特殊的情況，就是看遠的時候，抑制眼剛好落到它的抑制暗點上，所以會看到3個燈。但是看近的時候，剛好超出了它的抑制暗點，它是個正常視網膜對應的時候，就會看到5個燈，如果它是一個異常視網膜對應，就會看到4個燈。這是個比較特殊的情況。
外斜視我們用四點燈來檢查的話也是一樣的，先天性外斜視：全眼抑制;后天性獲得性外斜視，間歇性外斜視與視皮層的深度有關，恒定性的外斜視則是全眼抑制。
現在有這4種用于低齡兒童知覺融合檢查的三點燈。小孩不會說，也不會數數，這個三點燈的原理與四點燈是完全一樣的。
BAGOLINI 線性鏡
BAGOLINI 線性鏡它主要是檢查視網膜的對應，但是它也能檢查抑制?？赡軐τ谀挲g比較小的孩子，他們不能理解，但是我們做了一些卡片，讓孩子去認，有時候不懂可以把它畫出來。
BAGOLINI 線性鏡檢查在正常的情況下，如果斜視度數超過8Δ，患者看到燈光在“X”的中心，那就是異常的視網膜對應;非注視眼看到線條中斷證明存在抑制;大度數外斜可能具有較大的抑制性暗點，使線條的終點在暗點之外而不能被識別。下面是一些具體的例子。
內斜視手術前的雙眼單視功能，先天性內斜視，全眼抑制;后天獲得性內斜視，部分調節性、非調節性的也是全眼抑制。
需要注意的是，通過矯正正位，內斜視患兒可以自發地恢復黃斑外雙眼單視的NRC，從ARC轉變成NRC需要幾天到幾周時間(與年齡即視皮層可塑性有關)。下圖是具體的情況。
外斜視手術前的雙眼單視功能，先天性外斜視是全眼抑制;后天獲得性外斜視，間歇性外斜視與視皮層抑制深度有關，恒定性外斜視則是全眼抑制。
另外就是，運動融合檢查——融合性的聚散幅度。原理就是，基底向外的三棱鏡會引起融合性集合，基底向內的三棱鏡對引起融合性散開。
立體視覺主要給大家講的是，不能光看近的立體視，也要看遠的立體視，它與雙眼視力的關系非常密切，就是你的視力低了，單眼和雙眼都會影響正常的雙眼單視。
看遠的立體視，現在有這個Distance Randot Stereotest，看3米遠來查看遠的立體視。這是非常必要的，因為它和我們國內平常用的同視機是不一樣的，你要是間外的話，你用同視機檢查，你不能明確他看遠是不有真正的立體視，但是用這種的話是可以的。它可以評估間歇性外斜的手術時機。
Frisby-Davis Distance (FD2)這個也是檢查遠立體視的一個方法。
我們在雙眼單視功能檢查的時候，應該要戴矯正眼鏡，應在任何眼位分離檢查之前進行。檢查的順序如下圖。應該最后檢查視力，然后才是斜視度。
