吉林大學第二醫院眼科醫院楊隆艷：弱視的診斷及治療

在2016年蘇州全國眼科年會的斜視弱視與小兒眼科的繼教課程中，來自吉林大學第二醫院眼科醫院的楊隆艷教授為我們帶來了《弱視的診斷及治療》的主題演講，下面是楊教授的演講主要內容。

尊敬的主席，各位同行們，下午好!我將從弱視的概念、弱視分類與發病機理、弱視的主要體征和檢查診斷要點、弱視的治療方法這幾個方面為大家做一個簡單的敘述。

一、弱視的概念

弱視在門診屬于一種比較常見的兒童眼病，患病率高，我國弱視患病率1%-3%，也就是說大約有600萬-1000萬的兒童患有弱視。我們都知道，兒童的視覺發育，在2-6個月，才有注視追隨目標和視動性眼震;6個月-2歲，才有準確的平滑追隨運動;3歲，視力才達到0.5及以上，而且兩眼的視力不超過兩行。

在2011年的時候，斜視與小兒眼科學組對于弱視的診斷達成了一個專家共識，嚴格規范了大家對弱視的認識。具體的共識是：視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視：或雙眼視力相差兩行及以上，視力較低眼位弱視。

大家都知道，視覺發育關鍵期在3歲前，視覺發育的敏感期在8歲前(12歲前)，在這個階段，視覺環境影響視覺系統的發育，視覺系統對異常刺激表現出超常的敏感。惡劣的視環境易導致弱視，特別是視覺發育關鍵期內。這種情況出現得越早，出現弱視的程度也越重。

怎么去理解弱視的定義呢?其實它涵蓋著這幾個方面。

1、弱視是功能性的視力低下，與不同年齡時期的視覺發育有關(有別于器質性視力低下)

2、弱視是一種與兩眼有關的病情，是在視覺發育早期雙眼視刺激輸入失去平衡的結果。劣勢眼成為弱視眼，兩眼視力有差異(>2行)

3、弱視是由于形覺剝奪和或兩眼異常相互作用所導致的單眼或雙眼視力低下，無可察覺的器質性病變，經適當的治療，矯正視力可以完全或部分恢復。但其雙眼但是功能預后可能仍不理想。

弱視的診斷標準

不同年齡兒童視力的正常值下限，3-5歲：0.5;6歲及以上：0.7;該視力指矯正的遠視力，排除眼部器官器質性病變。

二、弱視的分類

其實在弱視的定義里面，已經涵蓋了弱視的分類，也就是弱視發生的一個原因。主要為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。

(一)斜視性弱視

單眼性斜視形成的弱視，患者有斜視或曾經有過斜視。斜視引起的復視和視覺混淆使患者極度不適，大腦視皮層主動抑制由斜視眼黃斑傳入的視覺沖動，斜視眼黃斑部功能長期被抑制，形成了弱視。

臨床特點

1、發病早(<2歲)、持續時間長、恒定性、單眼斜視易發生弱視，程度較重;

2、內斜視比外斜視發生弱視者多

3、偏心性注視和異常視網膜對應是斜視性弱視的治療難點

(二)屈光參差性弱視

雙眼遠視性球鏡屈光度數相差>1.5D，或柱鏡屈光度數相差>1.0D，屈光度數較高眼形成的弱視。

兩眼屈光參差較大，在兩眼黃斑部形成物象清晰度不高，即使屈光不正得到矯正，屈光參差造成的物象大小仍然不等，致使雙眼物象不易或不能融合為一，視皮層抑制屈光不正較重側功能，發生弱視。

臨床特點

1、遠視和散光的參差易形成弱視，兩者約占97%，弱視程度與屈光參差程度有關;

2、眼位正

3、中心或旁中心凹注視;

4、預后較好，多有周邊融合與粗略立體視

5、若不進行普查，多發現較晚

(三)屈光不正性弱視

多發生在未佩戴屈光不正矯正眼鏡的高度屈光不正患者

屈光不正主要為雙眼高度遠視或散光，且雙眼最佳矯正視力相等或相近。廣義的形覺剝奪阻礙了視功能正常發育，形成弱視。

屈光不正多為：遠視≥5.00DS，散光≥2.00DC

臨床特點

1、為雙側性。雙眼視力(sc、cc)相等或接近，無明顯屈光參差

2、眼位正，無兩眼競爭，故不引起黃斑部功能抑制

3、治療以光學矯正為主，預后較好

(四)形覺剝奪性弱視

在嬰幼兒時期，由于屈光間質混濁、上瞼下垂、不適當的遮蓋等形覺剝奪性因素造成的弱視。光刺激不能正常進入眼內，剝奪了黃斑部接受清晰物象刺激的機會，引起視功能發育嚴重障礙。不是所有的屈光間質混濁都會形成弱視，發生在視軸區，比如白內障，小于3毫米，并且并不是那種實質性密度比較強的白內障，可以診斷為晶體渾濁或白內障，但是并不需要早期去干預治療;雙側程度較輕的上瞼下垂也是一樣的道理，患兒會仰起頭，用頭位去代償，所以形成弱視的幾率比較小。

臨床特點：

三種因素影響形覺剝奪性弱視的程度：形覺剝奪性弱視開始的年齡;形覺剝奪持續時間;形覺剝奪方式與程度(完全或部分，單眼或雙眼)

這種弱視多為重度，治療困難，預后較差

三、弱視的檢查

弱視的檢查包括視力、眼前后節、屈光狀態、眼位和眼球運動、注視性質、雙眼視及立體視。

1、兒童視力檢查特點

(1)嬰幼兒視力檢查以客觀定性方法為主(注視檢查)，對幼小兒童，重點在于比較兩眼視力的差別

(2)3歲后可酌情選用主觀檢查方法

(3)要使用清晰、標準，且有相似性的標準視力表

(4)只要兒童能夠進行基于視標的視力檢查時，定性的視力評估就改為基于視標的視力檢查

2、弱視的視力特征——擁擠現象

擁擠現象也稱：分開困難，分讀困難。弱視眼對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別力要高很多。在檢查的時候，不要篩查的時候用擁擠的視力表，治療的時候用單個的視力表，這樣檢查的方法已經不一致了。

3、屈光檢查

(1)合理選用睫狀肌麻痹劑：1%阿托品，1%環戊通、托比卡胺。我們的經驗是，7周歲以內用阿托品散瞳，遠視以及有內斜的孩子12歲以內我們也用阿托品散瞳;其他的孩子的話，就用托比卡胺散瞳;懷疑有假性近視的，也用阿托品散瞳

(2)客觀檢查方法：嬰幼兒以散瞳后的檢影驗光為主

4、注視性質的檢查

(1)中心凹注視 黃斑中心凹恰好喂魚黑星中央;

(2)旁中心凹注視 中心凹在黑星外名單在3°環內;

(3)黃斑注視 中心凹在3°--5°之間;

(4)周邊注視 中心凹在黃斑邊緣部與視乳頭之間，偶有位于視乳頭鼻側者

四、弱視治療的策略

1、消除形覺剝奪的原因

2、矯正視覺上有意義的屈光不正;什么叫視覺上有意義的屈光不正，比如說有個孩子有散光，但是他的視力是正常的范圍內，沒有視疲勞的癥狀出現，這樣的視覺矯正就不用去做，

3、通過遮蓋對側眼來促進弱視眼的使用

五、弱視治療的方法

弱視治療的方法有以下那么多種，我們堅持用的幾種給大家說一下。首先，光學矯正，規范的屈光檢查是治療弱視的重中之重，一般的屈光不正性弱視、屈光參差性弱視，都可以通過戴鏡的方法使視力得到提高，所以說把屈光矯正作為一個前提的條件。

其次，遮蓋法是我們臨床上比較常用的，也是首選的方法，它提出來的300多年間，一直被大家所運用，它主要消除刺激注視眼對弱視眼的抑制作用，來提高弱視眼的注視能力，它在大齡兒童的治療當中仍然可用;它包括完全遮蓋、部分時間遮蓋、部分遮蓋、交替遮蓋，完全遮蓋需要在大齡兒童才可以用;一般我們所采取的是，每日遮蓋健眼2-6小時，遮蓋時間上的分配不是恒定的，要根據患兒的年齡、屈光不正的性質、弱視的程度來決定遮蓋的時間。交替遮蓋一定不要做，它是沒有道理的，沒有必要去遮蓋弱視眼，只要遮蓋健眼即可。在遮蓋的注意事項當中，有幾點需要大家注意的，不要形成遮蓋性的弱視，遮蓋有時候也容易形成斜視或者復視，這個時候就需要大家做好前期的工作，避免往后帶來很多的麻煩。弱視的孩子在停止治療的1年內，大約有1/4的孩子會出現復發的現象，所以要注意。

那么，光學藥物的壓抑療法，原理是用過矯或者欠矯鏡片以及阿托品壓抑健眼功能，以促進弱視眼功能改善?，F在多用阿托品，但是患者家長很難接受。

其他的方法，例如后像療法、Haidinger刷、紅色旅館片療法、同視機訓練、藥物治療等，都可以作為一種復制的方法，尤其是前三種，對旁中心注視的患兒，是十分有效的。

六、弱視治療的主要原則

1、去掉形覺剝奪因素

2、配戴合適眼睛

3、遮蓋“好”眼

4、其他方法