2015世界斜視與小兒眼科會議內容--弱視治療的世界觀

        原文作者：上海交通大學醫學院附屬新華醫院 韋嚴 

　　世界斜視與小兒眼科會議WCPOS(world congress of pediatric ophthalmology and strabismus)每三年舉辦一次，內容涵蓋小兒眼表、青光眼、白內障、視網膜病、眼腫瘤、眼眶病、神經眼科、斜視、視光學領域等的最新動態。

　　今年的會議于9月4-6日在西班牙的巴塞羅那舉行，會議吸引了全世界眾多全眼科醫生、斜視與小兒眼科醫生及視能矯正師參加。與會代表約一千二百余人，來自世界各地，云集國際本專業領域的頂級專家，因此我們可以聽到、見到世界范圍的聲音和病例。在美國或很多國家，斜視與小兒眼科都是一個獨立的部門，內容涉及小兒眼病的方方面面。

　　筆者有幸去參會并發言。會議內容很多，與其泛泛而談，不如選取一個深入，因此今天咱們就談談弱視治療的循證醫學證據。

　　弱視治療可能聽上去簡單，我們都知道患兒需要屈光矯正、遮蓋健眼或阿托品壓抑、以及弱視訓練，但是實際上都很多細致的東西值得我們進一步探究，比如，如何選擇遮蓋還是阿托品?遮蓋時間?弱視治療無效的年齡及弱視的復發等等。

　　以往大多是憑借醫生的經驗來選擇，或者傳統的師生教學，而美國的小兒眼病治療組則針對弱視的各種問題進行了一系列研究，自1997年開始，目前已進行了17項，并且還在繼續這些研究，給我們的臨床實踐提供了很多的循證醫學證據。

　　結合這次wcpos會議的一個專題講座和我回來后查閱的文獻，將這些研究做了總結。

　　一、屈光矯正的作用

　　首先是屈光矯正的作用，單純的屈光矯正而不結合其他治療究竟有多大的作用?

　　從上圖這兩項研究中我們可以看到，無論是屈光參差性弱視還是斜視性弱視，單純配鏡都可以使約25%的患者弱視緩解，平均提高2.5行治療，75%以上的患者視力提高大于2行。

　　因此，在弱視患者的初始治療中，我們首先可考慮屈光矯正，戴鏡2-3個月后再復查，考慮是否再加用其他治療。當戴鏡治療后視力不再提高后怎么辦?繼續戴鏡等待還是聯合遮蓋呢?

　　二、遮蓋的作用

　　對于以上的問題，繼續戴鏡等待還是聯合遮蓋呢?研究組也做了相關的對比研究。

　　在上面這張圖中我們可以看到，實線是聯合遮蓋組，虛線是繼續戴鏡組，遮蓋組會更有效的提高患者的視力。

　　三、遮蓋的時間比較

　　下面再看遮蓋的時間，這兩個研究我們比較熟悉。對于弱視的遮蓋，我們傳統會選擇全天遮蓋，認為這樣會更快更好的提高視力，實際上真的是這樣嗎?

　　這項研究對比了中度弱視兒童，每日遮蓋2小時和每日遮蓋6小時的治療效果，涵蓋了95個病例，可以看到無論是視力提高的程度，還是最終的視力效果，兩組之間都沒有明顯差別。

　　那么加強遮蓋會更快的達到視力目標嗎?實際上并沒有，上面這張圖表示在各個時間點上5周或4個月，兩組間視力提高的程度都是一致的。

　　從研究的結果可以看出，治療的效果與年齡大小、弱視原因、程度都無關，當然2小時治療組患者的依從性更好，最佳依從性可達到58%，6小時組只有37%。

　　并且，全日遮蓋會有一些副作用。比如健眼視力降低，以及因破壞了雙眼視有可能會導致原有斜視角度增加或出現新的斜視。6小時遮蓋組健眼視力提高0.5行，全日遮蓋組健眼視力提高0.1行。11%的全日遮蓋組患兒健眼視力降低大于2行，當然全日遮蓋依從性更差。

　　四、遮蓋與阿托品的效果比較

　　我們來看一下這兩張圖，對于弱視的患者既可選擇遮蓋健眼的方式，強迫弱視眼注視，也可以像右面兩張圖一樣，使用阿托品光學壓抑，降低健眼的視力，在不破壞雙眼視功能的前提下，使患者自動轉換為弱視眼注視。圖右的上面一張，患者的右眼為內斜眼、弱視眼，滴用阿托品后，患者的左眼睫狀肌麻痹，可以看到瞳孔放大，視力下降，患者就轉為了弱視眼注視。雖然現在臨床上阿托品用的還比較少，但它也是一種很有效的治療弱視的方式。

　　阿托品和遮蓋究竟哪種方式更好?實際上，兩者各有優缺點，遮蓋有降低健眼視力、破壞雙眼視的缺點，而阿托品因散大瞳孔有畏光的缺點。但從視力效果來看，這個表格告訴我們兩者提高視力的程度是一樣的，而曲線圖上可以看到，黃線是遮蓋組，紅線是阿托品組，雖然兩組最終的視力效果相同，但遮蓋祖患者視力提高的更快，而阿托品組患者的依從性更好。

　　對于遮蓋和阿托品的比較研究，從1998年就開始進行了，這項研究一直進行到2014年，當時納入標準的患兒為3-7歲，現在都長到了15歲以上。

　　一項研究進行了15年之久，共觀察了419名兒童。我對這項長期、大樣本的前瞻性研究很感興趣，就又閱讀了全文，這張圖上就羅列了一些結果：

　　這些患兒在15歲，平均視力可以達到0.8(20/25)，60%患兒弱視眼視力在0.8以上，33%患兒在1.0以上，這對于我們來說是很鼓舞人心的結果，并如我們所預期，初始治療年齡越小，視力預后越好，基線視力越好，終點視力越好。

　　五、阿托品的使用頻率

　　了解到阿托品治療的有效性后，我們再來看看應用阿托品過程中的一些細節問題。

　　大家都知道阿托品是一種長效的睫麻藥，因此它是否有必要每天使用呢?還是只在周末給藥就可以了?

　　有兩項研究比較每日和周末給藥的效果，可以看到視力提高的幅度，最終達到的平均視力都是類似的。意外的是，周末給藥的患者依從性更差，光敏感發生的概覽更高29%。

　　因此，我們可以結合患者的實際情況，選擇遮蓋或阿托品，選擇不同的遮蓋時間或阿托品給藥頻率。

　　六、弱視治療無效的年齡

　　下面再來談一下年齡的影響，我們都知道弱視治療有關鍵期和敏感性，因此我們會經常建議患兒家長盡早治療，那么多大的孩子才算是‘too old‘，弱視治療不再有意義，而多大年齡段的孩子還值得我們和患兒再去試試呢?

　　上面這張圖的研究就回答了這個問題，觀察了7-17歲患兒的弱視治療效果，即使是單純的光學矯正(黑柱)也有20-30%的患兒會從中受益，如再聯合遮蓋，在7-8歲年齡段，可到達60%的有效率;9-10歲為50%，11-12歲為40%，而13-17歲組，似乎聯合遮蓋治療也不再有效，仍保持在25%的患者視力有提高，真的是這樣嗎?

　　再將13-17歲患兒細致分組，比較弱視嚴重程度、弱視病因、之前是否進行過弱視治療，對弱視治療效果的影響。

　　結果發現，若患者未進行過弱視治療，那么有47%的患者治療有效，而患者若之前進行過弱視治療，則只有25%的患者治療有效，因此，即使我們只是給大齡兒童配戴了眼鏡，也有1/4的患者會受益。弱視治療會進一步提高大齡弱視患兒的視力。

　　七、弱視的復發

　　接下來，再來看看弱視復發的問題。24%的弱視患兒停止治療后會出現弱視的復發。

　　從上圖可以看出，弱視復發大多會在停止治療3個月內出現，40%的患者出現在停止治療后5周，29%在5-13周，13周后弱視復發的概覽約為15%概率。

　　那么有什么方法可以盡量避免弱視的復發嗎?

　　這項研究表明，對于中重度弱視的患兒，若將每日的6-8小時遮蓋逐漸減為每日2小時遮蓋，再停止治療，那么弱視復發的概率可以從42%降到14%。

　　影響弱視復發的因素還包括以下幾點：終點視力越好越易復發，視力提高的幅度越大越易復發，之前有過復發史的患兒更易復發。

　　八、弱視訓練

　　最后我們再看講一下弱視訓練。

　　在美國，醫生和驗光師很對立，因此我在美國醫院學習時從未見到過我們國內的這些弱視訓練方式，大多醫生認為沒有什么必要。傳統的弱視訓練大多需要遮蓋健眼，訓練患眼，基于的理念是弱視導致單眼視力下降，從而導致雙眼視功能下降。

　　而最近幾年有了新的理念，即與前相反，認為是雙眼視功能下降，導致弱視的發生。因此Hess教授，提出了訓練雙眼視功能的方式來治療弱視，在10余例大齡兒童和成人的治療中取得了比較滿意的效果，他的治療方式就是Hessfalling blocks，大概現在中國有仿造的，他在會議開始講了半天侵犯專利的問題。

　　這種訓練方式就是右上角那個小圖，AE即弱視眼看到的是下降的方塊，FE即健眼看到的下面靜止的方塊，患者配戴特殊的眼鏡，通過降低健眼的對比敏感度，而達到雙眼可以同時視物的效果，當弱視眼的視力逐漸提高后，再漸漸提高健眼的敏感度，從而打破了傳統單眼壓抑的治療方式，在提高雙眼視功能的前提下來治療弱視。

　　美國的弱視治療研究組也在進行這項研究，結果預計在2016年匯報。

　　讓我們拭目以待。最后總結一下以上的內容，涵蓋了17項弱視治療的研究，參考文獻我在幻燈中都已列出，大家有興趣再去細讀文章。

　　在弱視患者就診后，首先應檢查眼位，驗光，結合眼位和視力決定屈光矯正方式，戴鏡2-3個月，1/3患者弱視可治愈，若視力到達平臺期，再聯合遮蓋或阿托品或filter。

　　filter在第3張幻燈中有個圖，即在鏡片上加薄膜降低健眼視力，治療同時可加用弱視訓練，若再達平臺期可以增加遮蓋時間，對于部分患兒從2小時遮蓋轉位6小時遮蓋，視力可再提高。也可轉換治療方案，弱視治療后還要注意避免復發，遞減遮蓋時間，鞏固治療6個月以上，也可轉換治療方案，弱視治療后還要注意避免復發，遞減遮蓋時間，鞏固治療6個月以上。

　　不論是filter還是阿托品，目的是降低健眼視力，只要能轉為弱視眼注視就可以了，因此阿托品不必再聯合貼膜，當然阿托品更適用于輕中度弱視，對于重度弱視，單純阿托品很難使健眼視力低于弱視眼。

　　本次講課就到這里，謝謝大家!很高興首次和大家交流，以后有機會咱們再繼續!