昆明市兒童醫院許江濤：兒童驗光配鏡

在2016年江蘇全國眼科年會中，昆明市兒童醫院的許江濤主任帶來了《兒童驗光配鏡》的精彩分享，下面是許主任的演講主要內容。

各位同道大家上午好，今天跟大家交流的題目是《兒童驗光配鏡》。

一、兒童驗光的檢查要點

兒童驗光檢查屬于診斷性驗光。用于確定屈光性質與程度，診斷各種屈光性眼病，為治療性配鏡與增視性配鏡提供客觀依據。在操作上要求客觀、靜態、快速和準確。驗光的方法首選 視網膜檢影驗光法。配鏡處方應以靜態客觀驗光結果為依據。

二、驗光前的常規準備

首先要排除眼部無器質性病變，還要初步了解小孩的屈光性質，明確患者的眼位情況，正確選擇和使用睫狀肌麻痹劑也是很重要的。

三、初步估計患者的屈光狀態手段有：

小瞳孔檢影：大部分的明顯的散光、遠視、近視都是可以的。

角膜曲率計：主要是判斷角膜的散光程度。

電腦驗光儀：對散光的程度和軸向比較準確，但對球鏡的判斷沒有太大價值，因為容易起條件反射。小瞳孔電腦驗光結果不能作為兒童配鏡的依據。

嬰兒屈光篩查儀：適用于3月齡~3歲的嬰幼兒，易于完成檢查，雖假陽性率偏高，但不易漏診。

四、睫狀肌麻痹劑的選用原則

理想的睫狀肌麻痹劑要求：

睫狀肌麻痹效果充分、藥物作用快速、持續時間短、少或無不良反應。沒有一種藥物具有上述全部優點，患者對藥物的反應也存在個體差異，在臨床應用中要結合患者的年齡、屈光類型、眼位、驗光目的等諸方面綜合考慮，合理選用不同種類的睫狀肌麻痹劑。

睫狀肌麻痹劑：

1、阿托品：是M膽堿能受體阻斷劑，剩余調節量較小，是目前臨床上作用最強的睫狀肌麻痹劑。藥效持續2-3周。使用不當或過量有全身毒性反應，眼膏較眼液安全。

適應癥：12歲以下，尤其是≤7歲的兒童和嬰幼兒首選。另外就是內斜視、弱視兒童初次驗光?；旌闲陨⒐鈨和靶枰懦傩越暤膬和?/p>

2、環戊通：是人工合成的強力抗擔堿藥物，M膽堿能受體阻斷劑，睫狀肌麻痹作用僅次于阿托品。起效快，藥效持續時間≤48小時，眼液濃度0.5%、1%、2%(新生兒禁用)。不良反應與阿托品類似，極偶然可見一過性尿儲留及神經精神癥狀。

適應癥：適用于絕大部分的近視兒童、大于7歲且無內斜視(包括內隱斜)的遠視兒童、以散光為主要屈光異常(不包括混合性散光)的兒童、不以配鏡為目的的兒童屈光狀態檢查：如視力正常的外斜視及垂直斜視手術前的常規屈光檢查、兒童屈光流行病學調查等。

使用方法：奧布卡因1滴(減少刺痛及促進眼內滲透)+0.5%托吡卡胺2滴(加強散瞳)+1%環戊通2-3滴(滴藥間隔時間5min)。滴完藥后40min驗光。

在美國它是兒童驗光最主流使用的睫狀肌麻痹劑，可用于>6月的嬰兒。針對小嬰兒驗光用0。5%的環戊通與0。5%的托吡卡胺各滴眼1滴即可(美國眼科PPP)。

3、托吡卡胺：是M2膽堿能受體阻斷劑，具有阿托品樣抗乙酰膽堿作用，藥效特續6-8小時。睫狀肌麻痹強度與藥物濃度密切相關，驗光需使用0.5-0.1%的藥物濃度。適應癥≥12歲的兒童和青少年。

4、復方托品酰胺(美多麗)0.5%托品酰胺抑制副交感神經，0.5%新福林興奮交感神經。調節麻痹效果優于托吡酰胺，但“在兒童中并沒有使作用增強到足以產生適當的睫狀肌麻痹程度”，且因瞳孔散開過大，檢影球面差明顯，影響結果判斷。

五、驗光的方法

靜態視網膜檢影法：

兒童驗光最可靠、最準確的方法是靜態視網膜檢影法。被稱為測量兒童屈光度的金標準。兒童驗光以檢影結果為準，如檢影技術過硬，大部分患者不必進行后試驗。可靠的檢影使兒童的屈光不正得以早期矯正，其結果可作為開具嬰幼兒眼鏡處方的直接參考數據。對年齡過小難以合作的嬰幼兒，可鎮靜催眠后取仰臥位被動開瞼檢查。10%水合氯醛0.5ml/kg/次(口服或灌腸)，冬非合劑(冬眠寧+非那更)各0.5-1mg/kg/次(靜脈滴注)。

視網膜檢影法驗光：

檢影驗光的原理：是一種客觀檢測眼球屈光狀態的方法。檢查者使用檢影鏡將光線照射在被檢者眼內，搖動檢影鏡并通過檢影鏡窺孔觀察被檢者瞳孔區反射光的影動方向，以判斷受檢者的屈光狀態，找到遠點位置，再用矯正鏡片將受檢者的遠點調整至無窮遠處(在光學上形成模擬的正視眼)，矯正鏡片的度數即為受檢者的屈光度。

光線的反射過程：視網膜檢影鏡發出白色可見光——>受檢者瞳孔——>眼底視網膜(反射鏡面)——>紅色反射光——>瞳孔——>出眼

影動的類型、成因和意義：瞳孔反光的影動包括順動、逆動和中和。瞳孔區影動呈順動說明受檢眼的遠點在其眼后的某一位置，其屈光狀態為遠視;瞳孔區影動呈逆動說明受檢者的遠點在眼前的某一外置，其屈光狀態為近視;瞳孔區充滿光影而影動消失，說明受檢眼的遠點位于無窮遠處，其屈光為正視。

視網膜檢影法驗光：

影動的中和 順動時在試鏡架上加正球鏡，逆動時在試鏡架上加負球鏡，分別檢查水平方向和垂直方向的影動，直至達到中和點。將初步檢影度數轉化為矯正檢影度數——>檢影距離為0.5M或1M時，遠視的檢影度數減去2D或1D，近視的檢影度數加上2D或1D，得出患者的屈光度。

視網膜檢影法驗光：

中和點的判斷 瞳孔區出現一片光亮而影動消失時即達到中和點。由于有球面差的存在，檢查者很難看到瞳孔區絕對的影動消失。當瞳孔區影動由暗變為明亮，速度由慢變為快，光帶(光點)由寬逐漸變窄時，預示即將到達中和點。也可以通過影動由順利向逆動轉化或由逆動向順動轉化的屈光度來判斷中和點。如在工作距離影動難以判斷，前傾位影動變為順動，后仰位影動變為逆動，則工作距離的影動為中和狀態。

鏡片聯合：

一鏡片處方如果含有散光，可以寫成兩種處方形式。處方的球鏡屈光度可選擇兩個主子午線的任何一個屈光度，這樣另一個軸向即為散光度數。

采用球柱鏡合法，如把低屈光度子午線的檢影度數作為球鏡，所聯合的柱鏡度數即為高屈光度子午線與低屈光度子午線的檢影度數差值，柱鏡軸向與低屈光度子午線一致。

鏡片形式的轉化：

保持鏡片的屈光度而改變其理論上的形式或處方形式稱為轉化。

球柱鏡處方轉化規則：

(1)將球鏡屈光度與柱鏡屈光度的代數和作為新的球鏡屈光度。

(2)將原柱鏡的相反符號作為新柱鏡的符號，柱鏡度數不變。

(3)原散光軸向>90o則減90o作為新散光軸向，≤90o則加90o作為新散光軸向。

兒童配鏡處方原則：

兒童屈光不正的矯正應該強調個性化，應依據患者的年齡、屈光狀態、矯正視力和眼位正確開具眼鏡處方。

兒童遠視眼的配鏡原則：

(1)生理性遠視(7歲以前200度以下的輕度遠視)不配鏡。

(2)非生理性的單純遠視不合并弱視以達到最佳矯正視力而不引起視疲勞為原則保留一定調節配鏡。

(3)遠視合并弱視無眼位異常，考慮弱視眼調節能力欠佳，少量欠矯配鏡。

(4)內斜視合并遠視，如有調節因素，首次配鏡需足矯，之后根據眼位和屈光的變化決定再次配鏡的處方。

(5)外斜視合并遠視，保證最佳矯正視力的前提下低矯。如合并弱視，應首先保證弱視的治療，不能過低矯正。

(6)當遠視患者有視疲勞和/或代償頭位時，即使祼眼視力和眼位正常，也需適當給予矯正。

兒童的近視眼的配鏡原則：

(1)近視無眼位異常和弱視，取矯正視力為1.0-1.2的屈光度數配鏡?！?.50D可間歇戴鏡(需要時戴)，≥2.00DS需持續戴鏡。

(2)近視眼合并外斜視手術前，取矯正視力達1.5時的屈光度配鏡(足矯)，手術眼位矯正以后按常規配鏡。

(3)近視眼合并內隱斜視，低矯配鏡或配漸變鏡(近用區低矯或平光)。

(4)近視眼合并內斜視，手術以前低矯配鏡，手術矯正眼位以后按常規配鏡。

(5)近視合并弱視，足矯配鏡。

(6)兒童高度近視，盡可能足矯正配鏡，如難以接受可逐步到位。

兒童散光的配鏡原則：

(1)>1.00D的兒童散光原則上一律足矯正。

(2)≤1.00D的逆規散光和斜軸散光也應矯正。

(3)患者有祼眼視力不良、視覺疲勞、電視性斜頸三種情況中的任何一種時，≤1.00DC的順規散光也要矯正。

(4)混合性散光本質上是軸位性的柱鏡性屈光不正，只有按鏡片聯合給予足矯正，才能把視網膜前、后的焦線均移到視網膜黃斑中心凹上，并且結成清晰的焦點。球柱鏡片聯合表達形式上的遠視球鏡部分欠矯，結果是導致戴鏡后形成新的散光狀態，而散光是不能以調節代償的;混合性散光鏡片聯合表達形式上的遠視球鏡欠矯，必然會影響弱視治療的效果。因而，混合性散光應按檢影后的鏡片聯合給予足矯正。

兒童屈光參差的配鏡原則：

(1)無眼位異常和弱視，在保證最佳矯正視力的前提下，減少兩眼屈光度差值配鏡。

(2)合并弱視，首先保證弱視治療，避免弱視眼過度低矯。

(3)遠視屈光參差合并間歇性外斜視，在不減少最佳矯正視力的前提下，高度數一側眼適當多減低遠視屈光度配鏡以減小雙眼的像差。

(4)遠視性屈光參差合并內斜視，原則上予足矯正。

兒童白內障術后配鏡：

(1)手術以后應及時屈光矯正。

(2)無晶體或人工晶體眼遠視需足矯或過矯。

(3)學齡期兒童術后需同時配制遠用足矯和近用過矯遠視鏡(過矯+3D)、配雙焦點眼鏡或多焦點漸變鏡。

嬰兒先天性白內障術后配鏡(歐美)：

無晶體眼佩戴角膜接觸鏡：術后一周適配硅膠軟鏡或RGP，2歲前定期驗光換鏡，早期+2D過矯+1D。有近距離學習要求后配戴下方正附加的雙焦點眼鏡。

人工晶體眼佩戴框架眼鏡：術后一月驗光配鏡，2歲前過矯為2D近視，2歲后矯正為正視，有閱讀要求后配視遠正視，視近下加+3D雙焦鏡。

先天性青光眼的屈光矯正：

先天性青光眼必然并發近視、由于角膜擴張變形，故會形成明顯的散光，并可并發弱視。手術有效控制眼壓后，對其近視和散光應足矯正。眼壓控制良好的患者，近視度數可隨眼球的回復逐漸下降，應注意動態屈光變化，及時更換眼鏡。