戴錦暉教授：《視知覺訓練在疑難性弱視治療中的應用》

　　大家好，我是復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院的戴錦暉。今天跟大家分享的主題是《視知覺訓練在疑難性弱視治療中的應用》。

　　首先我們看一個疑難性弱視病例：

　　姓名：楊XX

   　 性別：男

　　出生年月：2004.11

　　檢查年月：2012.1

　　視力情況：右眼矯正視力0.4，球面-11，柱面鏡-1.25，軸位30

　　左眼矯正視力0.4，球面-9.5，柱面鏡-1.25，軸位150

　　診斷結果：高度近視性弱視

　　面對這位患者的時候，我們也曾猶豫過，因為不知道視覺訓練會不會對近視產生影響?針對這個問題，大家分成了兩派：一方認為近視性弱視應該進行視覺訓練，另一方則認為不應該。

　　考慮多方面的因素，我們最終還是選擇給患者進行視覺訓練。

　　下面是使用視覺訓練后的視力情況：

　　檢查年月：2012.7

　　視力情況：右眼矯正視力0.5，球面-11，柱面鏡-1.25，軸位30

　　左眼矯正視力0.5，球面-10，柱面鏡-1.25，軸位150

　　檢查結果：矯正視力提升1行，近視度數沒有明顯加深

　　檢查年月：2013.2

　　視力情況：右眼矯正視力0.6，球面-11，柱面鏡-1.5，軸位25

　　左眼矯正視力0.6，球面-9.75，柱面鏡-1.5，軸位170

　　檢查結果：矯正視力提升1行，近視度數沒有明顯加深

　　從這個病例，我們可以看到視覺訓練對于近視性弱視的恢復還是有幫助的。

　　視知覺和視覺的區別

　　視覺：大腦接受視覺器官傳遞的外界光信息刺激，經低級視覺中樞系統初步加工后獲得的主觀感覺。

　　視知覺：各級大腦中樞協同提取并加工自視覺器官傳遞的外界光信息而獲得的對外界環境的感知和解釋。

　　視覺跟視知覺的區別：當我們面對一個蘋果時，視覺給出的描述是：這是一個紅色、近圓形、有小柄、光亮的物體;而視知覺的描述則是：這是一個紅蘋果，似乎能吃。這便是視覺和視知覺的差異，視知覺能夠儲存以往的視覺信息。

　　視知覺的構成

　　視覺注意能力

　　視覺注意力包含了幾個層面：(1)東西出現在眼前，能不能注意到是很重要的;(2)注意到了之后，能不能持續的注意，還是一下子就分散掉看別的東西;(3)如果眼前不止一個東西，要選擇注意哪一個東西，而忽略不相關的;(4)必須同時注意兩件事物以上的時候，能夠妥善分配及應用。注意力的不足常是多重障礙兒、自閉孩童、智能不足孩童最常見的困擾之一。

　　視覺記憶能力

　　把現在看到的東西和以前的經驗作比較，加以分類、整合再儲存在大腦中，即是所謂的視覺記憶。例如：媽媽一開始指著狗告訴小朋友這是狗狗，小朋友看到狗有四只腳的特征，日后只要看到四只腳的就會說這是狗。直到記憶累積越來越多，分類越來越細，就能進一步發展出區辨各種東西的能力。

　　視覺辨別能力

　　能認出物品之間特征的異同點，接著進行配對。例如：小朋友從經驗中知道不只是狗有四只腳，貓、獅子、長頸鹿都有，會正確的區分彼此的不同。另外還包括辨認東西的顏色、質地、大小、粗細，對于形狀大小、位置、環境改變，也可以認得出。例如：小朋友的杯子被東西擋住一半了，或是翻倒在桌上，雖然形狀不完整，或放的位置不對了，還是認得出那是自己的杯子。

　　視覺想象能力

　　能不用看到物品，大腦就能想象出具體的樣子，比如：老師說「畫一朵花」，能夠聽到話之后想出花的樣子，最后畫出正確的東西?！?/p>

       視知覺缺陷的原因　

       在了解視知覺缺陷之前，我們需要知道兒童視知覺的發育過程是怎樣的？

　　美國學者N.Barraga列出了兒童正常的視力發展表：

　　0-1個月：看光或相關實物，眼肌調整能力差

　　1-2個月：追物體及光源，對色彩斑斕物感興趣，盯住大人的臉，開始雙眼協調運動

　　2-3個月：注視地看，能區別面孔，黃色、橙色及紅色

　　3-4個月：眼睛運動更自如，視力有所改變，能較順利的追視物體

　　4-5個月：視點由物體開始向身體各部分轉移，企圖抓或移向其喜歡的物體。開始用視覺探索環境，能認出熟悉面孔，視野發育亦趨完善

　　5-6個月：夠到或抓住物體，表明手眼協調開始

　　6-7個月，視點能從物體轉向物體，撿起失落的物體，眼球能自如移動。

　　7-8個月，熟練地觀察物體并注視結果，觀察運動物體并能快速追視。

　　9-10個月，視力很好，轉眼自如，能搜尋物體甚至轉向角落，模仿面部表情或玩看到的游戲。

　　11個月-1歲半，視覺敏捷，視功能充分發展，玩積木或組裝物體。

　　1歲半-2歲，通過視覺觀察將物體配對，指出書中的物體，模仿敲打與行為表演。

　　2歲-2歲半，遠距離視覺發展，模仿其他運動，指出喜愛的顏色，視覺記憶力增強。

　　2歲半-3歲，分辨幾何圖形，畫圓圈、橢圓、長方形、三角形、搗洞或對接。

　　3歲-4歲，依形狀分類，深度知覺較好，畫長線、十字及其他許多形狀。

　　4歲-5歲，眼手協調能力增強，會做涂色、剪貼等手工。

　　5歲-6歲，觀察圖畫內聯系，會臨摹簡單字母。

　　6歲-7歲，臨摹抽象圖畫，寫字，閱讀。

　　所以視知覺發育如果出現缺陷，則會成為兒童成長障礙，影響到孩子的正常發育。那么導致正常視知覺缺陷的原因是什么呢?

　　一、視覺接受缺陷

　　由上瞼下垂、角膜疾病、重度屈光不正或散光、白內障、視網膜疾病、視覺神經系統疾病等疾病引起

　　二、是視覺認知缺陷

　　由相關腦皮層功能缺陷、大腦無法同時使用雙眼向、缺乏加工特定視覺信息的視覺經驗等因素導致

　　弱視就是視知覺缺陷的一種表現，它是由于視覺接收信息出現了障礙，視覺加工過程提取了過多的無效外部噪聲和內部噪聲，造成有效的視覺信息降低，造成視力不佳。這也是視知覺訓練對弱視有效的原因。

　　視知覺訓練的原理

　　視知覺訓練是利用大腦神經系統可塑性，通過特定的視知覺刺激和學習任務，激活相關的視知覺信號通路，最終達到矯治和改善大腦神經系統對外界信息加工和處理的能力。

　　視知覺訓練對弱視治療效果已經在臨床應用中證明是有效可行的，但是對于視知覺訓練的神經機制卻一直存在爭論，在2014年的時候Kazuhisa總結了視知覺訓練神經機制的幾個爭議點：

　　一、低級視皮質自發交互后整合和高級皮層功能區直接反饋調諧

　　二、訓練效果源于特征加工和調諧優化的共同提高和僅源于調諧的優化　　

　　視知覺訓練的特點

　　一、特異性

　　只能一對一的進行訓練，例如朝向的某一個方向訓練，只對這個方向的有效，其余方向是無效的

　　二、遷移性

　　視知覺訓練能夠部分轉化為視力提高，這一特性就可以我們在視知覺訓練中只要針對某一部位的進行訓練就能夠讓整個視功能得到改善

　　傳統的弱視訓練跟視知覺訓練的區別

　　傳統訓練方法

　　目前我們常見的傳統弱視訓練方法有：近距離精細訓練、紅光閃爍、光柵刺激、同視機、綜合弱視治療儀，這些都屬于初級視知覺訓練。它們都有著訓練時間窗短(只對某個年齡段有用)，枯燥、依從性差，訓練效率低，對復雜性弱視效果不佳等缺點。

　　視知覺訓練

　　視知覺訓練則是基于互聯網技術而研發的，具有傳統訓練方法所沒有的便捷性和趣味性，它擁有較全面和更具針對性的訓練模式，能夠針對不同類型不同程度的弱視調整訓練方法，確保療效。

　　網絡視知覺訓練擁有的更全面的訓練內容：

　　(1)注視穩定訓練(注視訓練、追隨運動訓練、掃視訓練....)

　　(2)信息提取訓練(抗噪訓練.....)

　　(3)視覺刺激訓練(不同空間、方向、圖形、旋轉、閃爍、色彩)

　　(4)視覺技巧訓練(視覺記憶、視覺辨別、試聽整理能力等)

　　(5)雙眼視知覺訓練(同時知覺訓練、融合訓練、立體視訓練)

　　網絡視知覺訓練的治療效果

　　網絡視知覺訓練就目前臨床運用適用于各種類型的弱視。相對于傳統的弱視訓練方法，它對于兒童復雜性弱視、成人弱視、其它常規弱視治療效果欠佳的弱視都有非常好的效果。

　　關于網絡視知覺訓練對弱視的治療效果，我們可以看看下面兩例復雜性兒童弱視使用情況：

　　案例一

　　姓名：盧XX

　　性別：男

　　出生年月：2008.3

　　檢查年月：2014.6

　　視力情況：右眼矯正視力0.25，球面+2.75，柱面鏡-4.0，軸位10,

　　左眼矯正歷史0.3+，球面+3.0，柱面鏡-4.0，軸位180

　　特殊情況：雙眼水平震顫

　　同視知覺：雙眼單視：正常;主導眼：左眼;雙眼水平偏差：0;雙眼垂直偏差：0

　　融合情況：線條圖：分開范圍-5.0，輻輳范圍：8.8度(5°畫片)，隨機點：-

　　立體視情況：實體圖立體視檢查：30%，隨機點立體視檢查：800s

　　使用網絡視知覺訓練半年以后：

　　視力情況：右眼矯正視力0.6，球面+2.5，柱面鏡-3.75，軸位10,

　　左眼矯正歷史0.7，球面+2.75，柱面鏡-3.75，軸位180

　　特殊情況：雙眼水平震顫

　　同視知覺：雙眼單視：正常;主導眼：左眼;雙眼水平偏差：0;雙眼垂直偏差：0

　　融合情況：線條圖：分開范圍-5.1，輻輳范圍：14.6度(5°畫片)，隨機點：-

　　立體視情況：實體圖立體視檢查：30%，隨機點立體視檢查：300s

　　結論：患者是高散光為主的屈光不正性弱視，在使用網絡視知覺訓練半年后，雙眼矯正視力得到明顯的提升

　　案例二

　　姓名：楊XX

　　性別：男

　　出生年月：2006.10

　　檢查年月：2012.8

　　視力情況：右眼矯正視力0.15，球面-4.5，柱面鏡-2.5，軸位180,

　　左眼矯正歷史0.15，球面-5.5，柱面鏡-2.5，軸位180

　　特殊情況：雙眼水平震顫

　　同視知覺：雙眼單視：正常;主導眼：左眼;雙眼水平偏差：0;雙眼垂直偏差：0

　　融合情況：線條圖：分開范圍-4.7，輻輳范圍：7.8度(5°畫片)，隨機點：-

　　立體視情況：實體圖立體視檢查：20%，隨機點立體視檢查：800s

　　使用網絡視知覺訓練1年后：

　　視力情況：右眼矯正視力0.2，球面-4.75，柱面鏡-2.5，軸位180,

　　左眼矯正歷史0.15+，球面-5.5，柱面鏡-2.75，軸位175

　　使用網絡視知覺訓練2年后：

　　視力情況：右眼矯正視力0.6+，球面-4.75，柱面鏡-2.5，軸位180,

　　左眼矯正歷史0.5+，球面-5.75，柱面鏡-2.75，軸位180

　　結論：患者是近視散光性屈光不正性弱視。未使用網絡視知覺訓練前，矯正視力很差;在使用網絡視知覺訓練1年后，視力無明顯提升;使用2年后，視力得到明顯提升(提高了4行以上)，而近視度數卻沒有明顯的加深。

　　網絡視知覺訓練的注意事項

　　(1)首先解除引起弱視的病因

　　(2)根據患者不同檢查結果制定個性化訓練方案

　　(3)訓練難度應該是階段性的由低到高

　　(4)需要堅持，保持有效的訓練水平

　　(5)定期復查，隨時根據視力情況調整訓練方案

　　網絡視知覺訓練除了對弱視治療有效，對于器質性眼病的治療是否有效呢?

　　根據我們在臨床中運用，網絡視知覺對于器質性引起的眼病治療同樣有幫助，如：青光眼，網絡視知覺訓練能夠幫助其擴大視野訓練;黃斑變性，能夠進行非中心的注視穩定性訓練;中風或腦外傷，通過訓練能夠增加周邊視網膜視力、對比敏感度訓練.....