弱視的治療原則

北大醫院　郭靜秋教授

　　弱視發生在視覺發育的早期，是雙眼在刺激的輸入失去平衡的結果，占優勢的眼成為健眼，占劣勢者成為弱視眼，弱視的發生率高達3%，其治療效果與年齡密切相關，年齡越小，療效越好，獲得功能治愈可能性越大，因此早期發現，及時合理的治療極為重要，成年后治愈基本無望，故應在學齡前這一視覺發育可塑性較強的時期積極進行治療，爭取最佳的效果?，F僅就當前國內、外學者們認為有效及可行的弱視治療方法和評價與注意事項簡要介紹如下。

　　一、 中心注視性弱視的治療

　　1． 傳統遮蓋法：目前仍是治療弱視的主要和最有效的方法。遮蓋法可以消除由于刺激注視眼的抑制作用。

　　1歲兒童可采取遮蓋健眼3天，遮蓋弱視眼1天，促使健眼注視，以免發生遮蓋性弱視，兩歲兒童可采用4：1規律；3－4歲兒童遮蓋時間可適當延長。在復查健眼時，應先摘除罩5分鐘，使健眼適應室內光線及周邊環境。如果健眼視力確實下降，則說遮蓋弱視眼肯定較打開雙眼更為優越。遮蓋弱視眼可主動促進健眼的功能，還能阻止由于打開雙眼所致的競爭性作用。待弱視眼已獲得最好視力后，則將全日遮蓋改為部分遮蓋、持續遮蓋。3個月后弱視眼視力不再繼續提高時，可以終止遮蓋法。除了常規遮蓋之外，可根據年齡及弱視眼視力的提高，傳統遮蓋加精細作業是治療弱視的最好的效療法。

　　2． 壓抑療法。壓抑療法的原理是利用矯正或欠矯鏡片以及每滴阿托品以壓抑健眼的功能。弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯正以利看近。壓抑療法的最大的缺點一是它只使用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用滴過的阿托品的健眼看近，因此后者視力仍然比弱視眼好。

　　長期在健眼使用阿托品也可能引起遮蓋性弱視，因此在視覺尚未成熟的嬰幼兒長期單側使用阿托品也應慎重。壓抑法的優點是無須蓋眼，可防止遮蓋性弱視，戴鏡后弱視眼視力能有所提高，斜視度可以減少或消失，也適用潛伏性的眼球震顫，不足之處在是療程長，費用高，且不如傳統遮蓋有效?！?/p>

　　3． 視刺激療法：動物和人的腦皮層視細胞對不同的空間頻率有很好的反應，神經元對空間能靈敏的調整。英國劍橋大學的學者們根據這個機理設計一種新的弱視治療儀，命名為CAM（視刺激儀），利用反差強，空間頻率不同的條柵作為刺激源刺激弱視眼以提高視力。這種刺激儀的條柵可以轉動，使弱視的視細胞在各個方位上都能接受不同的空間頻率條柵的刺激。平日無須蓋眼，治療時遮蓋健眼，另患兒用弱視眼在有圖案的塑料盤上描畫，每次七分鐘，每天1次或每周2、3次視力均有提高。本療法簡便、療程短，又因平日無須蓋眼，患兒及家長均能積極配合。

　　國外有作者報道令人鼓舞的結果，但其他作者不能證明他們的結論。我們報道的治愈率為28.79%。本療法的最好適應癥為中心注視性弱及屈光不正性弱視，療程可以大為縮短。

　　本療法不能治療各種性的弱視，總的療效也遠不及傳統遮蓋法或綜合療法，旁中心注視者效果差。

　　二　旁中心注視性弱視的治療

　　1． 后像療法：用強光炫耀中心弱視的周邊部視網膜，包括旁中心注視區，使之產生抑制；同時用黑色園盤遮擋保護黃斑，使其不受到強光的炫耀，然后在室內閃光下訓練以提高弱視眼的黃斑功能，這種療法稱為增視療法。其后又加以改進，利用后像鏡操作。在治療期間，平日也應遮蓋弱視眼，防止旁中心注視治療。在1950年前后，后像療法極為盛行，但目前已少使用，因該法費人力、耗時間，設備昂貴，又適于學齡前兒童。

　　2． 紅濾光片療法，本療法是根據視網膜的解剖生時設計的。黃斑中心凹僅含視錐細胞，由中心凹向周邊移行，視錐細胞急劇減少，視桿細胞逐漸增多，視桿細胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細胞則敏感，在紅光下能看清。　

　　平日遮蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加一塊由規格的紅膠片（短于6400A度的紅光不能濾過）。紅膠片可以促使旁中心注視眼自發地轉變為中心注視。因為如果對紅光不敏感的，視桿細胞多的區域看，則看不清物象。游走性和高黃斑中心凹較遠的旁中心注視眼采用紅色濾光片療法尤為適宜。深度弱視患者不適于用此療法，因為加用紅色膠片，可見光線減少，視力進一步下降2或3　，造成行為困難，此外戴紅色膠片鏡框引人注目，極不美觀，一般不易被患者接受。

　　3． 傳統遮蓋法：傳統遮蓋法是治療旁中心注視弱視最有效的方法，視力的提高和注視點的轉變均最快和最多，應優先采用。

　　弱視治療的注意事項

　　1． 蓋眼問題：這是很具體和實際的問題，也是傳統遮蓋療法成敗的關鍵所在。遮蓋健眼必須嚴格和徹底。最好用于刺激性粘膏布將眼墊<貼在眼周圍的皮膚上或將眼罩直接蓋在眼上，使患兒無法窺視。

　　2． 警惕發生遮蓋性弱視：在遮蓋期間應加強復診。復診時每次必須檢查健眼視力及注視性質。（4－6周），多發生在嬰幼兒童，弱視眼視力極度低于（小于或等于0.1）且經遮蓋療法后迅速提高者。這種遮蓋性弱視經雙眼交替遮蓋后，雙眼視力可以提高和維持在較為滿意的水平。在嬰幼兒期，短暫的遮蓋患眼時，應每周打開患眼兩天，促使該眼注視以免發生遮蓋性弱視。遮蓋性弱視一般是可逆的。但文獻報道嬰幼兒無限制地遮蓋一只眼也可能引起不可逆的遮蓋性弱視。

　　3． 斜視：治療前無斜視或僅為間接性斜視者，經遮蓋療法，可能發生恒定性斜視（急性斜視）。打開雙眼一個時期后，內斜自行消失，經短暫遮蓋健眼后，雙眼能維持正位，視力也提高

　　4． 弱視復發：弱視治療最大的問題是如何鞏固療效和防止復發。在視覺發育未成熟之前，每個治愈的弱視患者均有可能復發。所有治愈者均應有隨訪，一直到視覺成成熟期，有人提出至少應有兩年的隨訪，主張隨視患者也應該像腫瘤一樣有5年的治愈率觀察。我們報道的追蹤在3年以上的治愈率的觀察。我們報道的追蹤在3年以上的治愈患者中無復發者，因此我們認為弱視治愈隨訪觀察應在3年為宜。

　　引起復發的主要原因是患者未遵守醫囑按時復診，或所獲得的正常視尚未鞏固即自行打開健眼；也有因急于實施斜視矯正術，術后遮蓋手術眼（弱視眼）而引起復發。

　　為了維持療效，在弱視治愈后逐漸打開健眼，每天2小時，1個月后如果療效鞏固則延長打開時間至每天4小時，以后6小時，8小時，直到全天打開。也可用半透明紙或塑料薄膜遮蓋健眼鏡片或用指甲涂抹鏡片，使健眼視力較弱視眼低2行，以維持弱視眼所獲得的視力，過矯或欠矯鏡片或復利用交替壓抑發，均能起到維持和鞏固弱視視力的作用。

　　如果弱視力確實下降，可再遮蓋健眼，弱視眼視力即能提高到原有的最高水平，而且提高的速度較復發前更快，同時加強雙眼單眼視功能訓練以鞏固療效，隨訪期間，前6個月每月復診一次，以后每半年一次直到3年為止。

　　5．患兒家長的合作問題：家長的關心和積極配合關系到弱視治療的成敗。視診時應將弱視危害性，它的可逆性、治療方法及可能發生的情況告知家長，則能事半功倍。遵守醫囑、按時就診，督促患兒很好地完成家庭作業以及發現問題及時反映等均為促進治療成功有利和必要的措施。