弱視的診斷與誤診

　　弱視（Amblyopia）是一種嚴重危害兒童視力的眼病。我國兒童弱視的發病率約為2.83%，也就說在我國4 億兒童中，有大約1000 多萬兒童患有弱視。由于弱視是一種發育性疾病，治療效果隨著年齡增加而下降，所以弱視早期發現、早期治療至關重要。對弱視的誤診將產生危害。
　　1、弱視定義與視力界值
　　弱視的經典定義為1985年美國著名的小兒眼科學家vonNoorden MD 提出的“由于形覺剝奪或雙眼交互作用異常，導致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無器質性病變，經恰當治療后視力提高者”。美國視光學會臨床指南（CPG）2004 年將弱視定義為:單眼或雙眼最佳矯正視力低于1.0，眼部無明顯器質性病變;發病年齡上限是6～8歲。由此可見弱視的發病不能大于8 歲。
　　中華眼科學會斜視弱視學組將弱視定義為:眼部無明顯器質性病變，以功能因素為主引起遠視力低于0.9，且不能矯正者。我國趙家良和何明光教授參與多國兒童屈光不正流行病學調查弱視標準為視力低于0.63，眼部無器質性病變，同時伴有斜視、屈光參差（2.00D），或雙眼屈光不正大于+6.00D。根據診斷標準，弱視的診斷必須重視以下幾方面問題。
　　2、弱視診斷的年齡因素
　　首先我們來了解一下嬰幼兒的視力發育。嬰幼兒視力最明顯的變化是出生后的前8 個月，第1 個月大約為0.167（20/120），4 月齡時為0.33（20/60），8月齡達到0.67（20/30），以后幾年逐漸達到成年水平1.0。但視力的發育存在個體差異。
　　兒童視力篩查中異常視力轉診標準有多個版本。美國兒科學會、眼科學會、小兒眼科與斜視學會推薦：3～5 歲兒童是0.5 或雙眼視力相差兩行以上，6 歲以上兒童為0.67。瑞典為：4歲篩查視力（參與率99%）1992年前轉診標準是低于0.8；1997 年改為4 歲低于0.50，5歲低于0.65，5.5 歲低于0.80；雙眼視力相差兩行以上。
　　3、弱視診斷的相關發病因素
　　弱視根據發病因素可分為4 種類型：屈光不正性弱視、斜視性弱視、屈光參差性弱視和形覺剝奪性弱視。各種類型的具有不同的相關發病因素。
　　3.1 屈光不正性弱視
　　屈光不正性弱視在所有弱視類型中所占比例最高，表現為雙眼弱視。顧名思義，屈光不正性弱視是異常的屈光不正導致的弱視，雙眼過高的屈光不正導致雙眼視網膜上不能清晰的成像，屈光參差弱視必須具有以下發病因素之一：
　　a. 遠視≥ 4.50D，多見；低于4.50D，由于調節的代償，仍可在視網膜上形成清晰的物像，不會影響視力的發育。
　　b. 近視≥ 6.00D；低于6.00D，視近時仍可在視網膜上形成清晰物像。
　　c. 散光≥ 2.00D；斜軸散光大于1.00D。
　　屈光不正性弱視是最常見誤診的弱視類型，對于兒童雙眼低下，如果沒有上述的屈光因素，不能診斷為弱視，必須考慮年齡和發育因素，必要時進行相關檢查器質性疾病，包括神經系統的疾病。
　　3.2 斜視性弱視
　　斜視性弱視為單眼弱視，患兒有斜視存在或斜視的病史，內斜比外斜更常見。由于斜視的存在，注視眼在視網膜中心凹形成清晰的物像，斜視眼視網膜中心凹以外形成不清晰的視網膜像，產生復視，視覺中樞抑制斜視眼視覺信息，導致斜視眼弱視的形成。交替性斜視由于雙眼交替注視，交替抑制，不會發生弱視。由于斜視性弱視是視覺中樞對斜視眼選擇性抑制，不會發生雙眼弱視。
　　3.3 屈光參差性弱視
　　屈光參差性弱視也是單眼弱視，它是視覺中樞接受屈光度較低一眼的視覺信息，抑制或不接受屈光度較高眼的信息，導致屈光度較高眼產生弱視。所以屈光參差性弱視應有以下屈光因素：
　　a. 近視屈光參差大于2.00D；
　　b. 遠視眼屈光參差大于1.00D；
　　c. 散光屈光參差為1.50D，斜軸散光為1.00D。
　　3.4 形覺剝奪性弱視
　　由于屈光介質的混濁或遮擋不能在視網膜上形成物像，如先天性白內障、角膜混濁、上瞼下垂等。可為雙眼或單眼。上瞼下垂一般為單眼，雙眼性上瞼下垂由于代償頭位的存在，一般不會產生弱視。
　　4、準確的驗光
　　準確的驗光是弱視診斷的基礎，也是弱視治療屈光矯正的先決條件。由于嬰幼兒認知能力低，配合能力差，睫狀肌麻痹檢影驗光是首先方法。而嬰幼兒注視時間時間短，一方面在檢影驗光中，需要選用嬰幼兒感興趣的注視目標，另一方面需要驗光師有嫻熟的檢影技能，縮短檢影時間。對于缺乏上述弱視發病因素，而視力矯正不佳的應反復驗光，或轉診給有經驗的驗光師，尤其是混合散光、斜軸散光。
　　5、排除器質性病變
　　對于矯正視力低下的兒童，全面的眼部檢查是必需的，尤其是外眼、屈光介質、瞳孔和眼底檢查。
　　a. 外眼檢查應注意有無上瞼下垂，如有上瞼下垂是單眼還是雙眼，是否遮蓋瞳孔。雙眼外觀有無明顯的發育畸形。
　　b. 瞳孔檢查應注意雙眼瞳孔是否等大，位置、形狀是否正常，雙眼的瞳孔對光反射是否靈敏和對稱。如果有瞳孔的大小或對光反射異常或不對稱，則是器質性病變的體征。
　　c. 屈光介質:裂隙燈顯微鏡檢查可發現角膜、晶狀體的混濁，眼底鏡檢查紅光反射可查看有無玻璃體混濁。
　　d. 眼底檢查應在充分散瞳后進行，同時應排除黃斑部和視神經乳頭的發育不良或先天性病變。
　　e. 對于一些微小病變或視神經及其視路以后的病變需借助特殊的儀器進行檢查。角膜地形圖可檢查角膜有無不規則散光和退變。B型超聲可檢查屈光介質尤其是玻璃體的混濁。OCT 和發現黃斑部和視神經的細微病變。眼電生理和發現視神經及其后視路的異常。CT和MRI 可檢查視路尤其是視放射、視皮層有無異常。
　　6、弱視的誤診
　　導致弱視的誤診常見于以下情形。
　　a. 不明原因的低視力者：缺乏相應的弱視發病因素且視力不能矯正，應進一步檢查，排除器質性病變后，密切觀察和隨訪。
　　b. 驗光結果不準:尤其是混合散光和斜軸散光。
　　c. 眼底視網膜視神經病變:常與單眼弱視，尤其是斜視性弱視混淆。由于眼底視網膜視神經病變導致一眼視力的喪失，在嬰幼兒期常發生內斜，如果不進行仔細的眼底檢查，可能把視力低下歸因于斜視性弱視，所以對于合并有斜視的單眼視力低下，應充分散瞳，仔細檢查眼底，必要時進行OCT或眼電生理檢查。
　　d. 神經性視覺缺損(NVI):根據大腦受損的區域可分為皮質性視覺缺陷、延遲性視覺發育成熟和皮質盲。病原包括：出生時或出生后的缺氧、病毒或細菌感染；腦膜炎、巨細胞病毒；顱腦損傷?？赡艿灰欢ㄓ衅渌氖埽缰w、語言等。
　　盡管對于弱視，強調早發現，早治療。但弱視誤診，同時帶來的相應的錯誤治療人為地干擾正常視功能的健康發育，同時不必要的治療對患兒的身心健康造成負面影響，也給整個家庭帶來一定的精神和經濟負擔;也可能延誤一些器質性病變的治療。對兒童弱視進行正確診斷，要特別重視弱視的發病因素和準確驗光。對于視力不能矯正又缺乏相應弱視發病因素者應努力查找致病原因，則不可輕易診斷為弱視，而應繼續觀察尋找原因。
作者簡介：劉隴黔教授
中華醫學會眼科分會視光學組委員、斜視和小兒眼科學組委員
國際隱形眼鏡學會資深會員
四川醫學會眼科專委會和視光學組組長
四川大學華西醫院視光學專業主任
《中國眼鏡科技雜志》高級視光學專家顧問
　　臨床醫學博士。1985年7月畢業于華西醫科大學醫學本科后留校從醫任教。1993年7月畢業于華西醫科大學醫學院和中國科技大學生物系、獲博士學位。作為訪問學者先后至美國新英格蘭視光學院、美國Berkeley大學視光學院、香港理工大學視光學院等交流和進修。為四川大學視光學教育創始之一。從事小兒眼科和斜視21年、視光學10 年，擅長兒童眼病的診治、各種斜視和眼球震顫矯正手術、各種屈光不正、特別是近視的診斷處理。