兒童和成人斜視的手術問題

　　作者吳夕：主任醫師，碩士生導師，國家級繼續教育兒童眼病防治學習班項目負責人。從事兒童斜視、弱視、視光學等方面臨床、教學和科研工作26 年。能夠熟練地施行各種斜視及先天性眼球震顫和上瞼下垂等手術，并專長于甲狀腺相關性眼病、視網膜手術后的特殊性斜視的臨床治療。

　　斜視是指看物體時，雙眼眼軸不能平行，一眼看著物體而另一眼偏離到其他位置，可向上、下或向左、右偏斜。常稱為“斜眼”。臨床上斜視分類很多，常見的有先天性內斜視、后天性內斜視，間歇性和恒定性外斜視。斜視不僅僅影響了外觀，還造成雙眼立體視覺的破壞及心理障礙。在孩兒時期患了斜視，常受小朋友及同學的歧視，從而造成他們心靈上極大的創傷，產生自卑、孤僻，直接影響孩子的性格和心理的正常發育。他們長大后還面臨著升學、擇業及社會活動，至少因外觀缺陷不能做出頭露面的工作。而成年人常?？梢杂捎谌淼哪承┘膊∪缣悄虿?、甲亢、高血壓病等導致眼外肌癱瘓，眼球運動障礙而發生的眼位偏斜。病人常常突然視物成雙，旋暈、惡心嘔吐，給患者帶來的是極大的痛苦和不便。因此不論是兒童還是成人都應該積極早期及時治療斜視，爭取獲得最好的療效。

　　1、兒童斜視手術的最佳年齡

 　?。?）嬰兒型斜視多數學者認為在生后18 個月內手術對建立雙眼視功能最好。有人則認為24 個月時是手術的理想年齡。

　?。?）有單眼弱視的斜視，必須先積極治療弱視，待雙眼視力平衡時方可手術，最佳手術年齡在學齡前6 歲左右。

　?。?）間歇性外斜視：最大特點是斜視角變化大。當勞累后、走神時、特別是看遠時出現外斜視。隨著斜視角相對穩定，雙眼單視功能趨于丟失時，就應當及時手術。

　?。?）特殊類型斜視如固定性斜視、雙下轉肌麻痹、先天性機械性因素所致的斜視等，發現后應盡早手術。

　　（5）垂直性斜視：在臨床上可遇到眼性斜頸兒童，因被誤診為先天性斜頸（也叫外科斜頸）而做了頸部手術。這不僅給家長造成不必要的經濟損失，給孩子身心造成創傷，更重要的是延誤了引起斜頸的眼部疾病的治療時機。

　　2、治療斜視的目的

　　（1）美容：為提高生活質量，年長的斜視患者也應積極治療。

　　（2）功能性治愈：將斜視矯正為正位視，為建立正常視網膜對應創造了條件，進一步獲得了雙眼單視功能，并建立完好的立體視，成為有良好雙眼視功能的人。這是斜視治療的最高目的。

　　（3）消除復視：成人的麻痹性斜視通過斜視矯正手術或其他治療可消除復視，解除痛苦恢復雙眼單視。

　?。?）緩解視疲勞：有癥狀的隱斜和間歇性斜視患者，可通過手術或配戴三棱鏡治療達到解除或緩解視疲勞的目的。

　?。?）改善或恢復正常頭位：先天性麻痹性斜視的代償頭位通過眼位矯正，復視消失，頭位自然恢復。

　　3、斜視手術前的準備

　　主要包括患兒家長思想上、精神上的準備和?？拼蠓驅純旱亩啻螜z查并掌握其斜視的規律性兩方面。

　　患兒家長尤其是爺爺奶奶輩的，應充分了解斜視對孩子心理和雙眼視覺的危害，做好孩子思想工作、積極配合大夫。眼科大夫經過多次反復檢查掌握了患兒斜視的規律特征；手術前進行全面檢查包括血常規、尿常規、便常規，生化檢查、胸片、心電圖，麻醉師檢查患兒等等。

　　斜視手術的麻醉方法主要與患兒年齡有關，一般12 歲以下、不能合作的患者必須行全身麻醉，能配合手術的行局部麻醉（表面麻醉、局部浸潤麻醉）。對于大夫手術前的談話，家長常常擔心全身麻醉會影響孩子的大腦發育。

　　雖然任何麻醉都有可能出現麻醉意外，但斜視手術還是安全的，除了手術室內有各種監護搶救設施以外，麻醉醫師自始至終守護在患兒的身邊；一般斜視手術的時間為1 小時左右，手術結束時麻醉也就立即停止，等患兒恢復知覺后便可送回病房，不會遺留后遺癥。全身麻醉要求孩子手術前6 小時禁食禁水，家長要注意看住以免發生意外。許多家長還十分擔心斜視手術的成功與否。的確，嬰幼兒因檢查欠合作，斜視手術中全身麻醉而無法在手術中檢查眼位，因此斜視手術第一次成功率是最關鍵的問題。根據我國目前小兒眼科的技術水平，斜視手術第一次成功率達95% 以上，有些復雜斜視，一次手術不能視眼位達到預期目的或一次手術后又出現新的偏斜，需要再次手術矯正。

　　4、斜視手術后的注意事項

　　全麻手術后，孩子回到病房時經常會哭鬧、煩躁不安，家長得知手術順利后應該很平靜的安慰孩子，而不要同孩子一起緊張甚至哭啼，這樣會加重孩子的恐懼感。一般情況下全麻4 小時后可以進少量的水和食物，但要注意側臥防止嘔吐誤吸。術后不要吃有刺激的食物，一般不用忌口。斜視手術后，有少數患者可出現復視，大多數患者的復視能在短時間內自行消失，兒童的雙眼視功能轉變快，復視的消失比成人快。

　　5、成人后天性斜視的治療

　　治療目的是消除復視及斜視。對癥治療：急性期遮蓋單眼解除復視的干擾，同時藥物治療或物理治療促進肌肉功能的恢復。肉毒桿菌霉素是近年來的新方法，有近期效果。小角度的麻痹性斜視（<10 個三棱鏡度）可用三棱鏡眼鏡消除復視。對于穩定的后天性麻痹性斜視，保守治療6 個月以上，確實無效時考慮手術。

　　6、成人斜視手術療效

　　對于成人斜視手術，通常我們認為在兒童早期就發生斜視的成人，手術后大多不能恢復雙眼的立體視功能，而現在多數學者認為成人斜視手術不只是為了美容和外觀，在成功的斜視手術之后有以下幾個問題能獲得解決：（1）消除復視和混淆視，（2）大多數成人斜視有可能獲得知覺性雙眼融合功能，（3）擴大周邊視野，（4）改善心理社會功能，可面臨更多的就業機會。這種認識的轉變過程也是隨著現代社會文明的進步而一同進步的。所以成人的斜視仍然應該積極治療。