弱視治療新進展

    【摘要】弱視是一種由于先天性或在視覺發育的關鍵期進入眼內的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物象的機會和（或）兩眼視覺輸入不等引起的清晰物象與模糊物象之間發生競爭所造成的單眼或雙眼的視力疾患。弱視是一種與發育緊密相關的眼病。目前，斜視治療的方法主要是通過剝奪主導眼的視覺一段時間，同時對弱視眼進行不同的刺激和訓練，從而可以提高弱視眼的正常視覺經驗。

    【關鍵詞】弱視　治療

    Advance of amblyopia treatment

    AbstractAmblyopia has been defined as a unilateral or bilateral decrease of visual acuity caused by deprivation of pattern vision or abnormal binocular interaction, for which no cause can be detected by physical examination of the eye. Amblyopia is a kind of disease which is connected with growth. The treatment of amblyopia generally involves correction of the underlying predisposing condition followed by a period of deprivation of the dominant eye to promote normal visual experiences for the amblyopic eye.

    · KEYWORDS: amblyopia; treatment

　　0引言

　　弱視是一種由于先天性或在視覺發育的關鍵期進入眼內的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物象的機會（視覺剝奪）和（或）兩眼視覺輸入不等引起的清晰物象與模糊物象之間發生競爭（兩眼相互作用異常）所造成的單眼或雙眼的視力疾患[1]。一般眼科檢查無任何器質性損害，部分弱視可以通過治療恢復正常。弱視是一種在視覺系統發育階段過程中可以呈現出不同程度視力喪失的疾病，通常為單眼受累，但非弱視眼也可具備一些小的但可檢測出的異常[2]。這種眼疾導致的視力下降沒有任何明顯的病理學原因，但多數患者出生后在其視力發育過程中存在致病因素。弱視最常見的致病因素是斜視（導致雙眼單視的破壞），屈光不正（屈光參差和遠視）或屈光間質混濁引起的視覺質量的減弱（例如先天性白內障）。若出生后視覺致病因素出現越早，對視覺的潛在影響越大；而且異常的視覺狀態持續時間越久，所導致的弱視程度也越厲害。

　　1弱視的分類

　　通常人們根據在視覺發育過程中影響視覺的病因來進行分類，例如，Attebo及其同事將弱視分為以下幾類：屈光參差性弱視，斜視性弱視，混合性弱視，形覺剝奪性弱視[3]。1996-04中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組工作會議將弱視分類為：（1）斜視性弱視:有斜視或曾有過斜視；（2）屈光參差性弱視：雙眼的屈光度相差球鏡≥1.5D，柱鏡≥1.0D；（3）屈光不正性弱視：為雙側性，發生于未戴過眼鏡的高度屈光不正患者，雙眼視力相等或接近，遠視≥3.00D，近視≥6.00D，散光≥2.00D；（4）形覺剝奪性弱視：在嬰幼兒期由于屈光間質渾濁，上瞼下垂遮擋瞳孔、不適當地遮蓋等引起的視功能障礙；（5）其他[4]。

　　臨床上，弱視被定義為雙眼視力不同程度的差別。實際上，弱視也可以影響單眼視功能，包括光柵視敏度，游標（輪廓）視敏度和對比敏感度。弱視眼也可以導致眼的調節障礙，眼球運動障礙，包括眼睛無法固視或無法精確地跟隨物體運動等，而且其非弱視眼的眼球運動也較同齡正常人的眼球運動差[5]。雙眼的視覺損害應包括單眼抑制，偏中心固視和異常的視網膜對應。大部分的斜視性弱視即使視力恢復通過檢測也缺乏立體視覺。許多屈光參差性弱視若弱視眼治療好后，仍然會有殘留的立體視覺。這種立體視覺的缺陷主要取決于雙眼視的習慣，同時也是弱視患者和正常人的主要視功能上的區別。

　　2弱視的治療

　　在過去的20a中，通過人們對弱視的發病機制研究發現，在視覺系統發育過程中，有一個對外界刺激特別敏感的階段，人們稱其為敏感期。在敏感期的早期階段尤為敏感，稱關鍵期，此階段最容易發生剝奪性弱視。而且在視覺發育的不同時期，也是不同視功能形成的階段?，F在關于敏感期比較一致的看法是：形覺剝奪性弱視如先天性白內障等的敏感期為出生到6歲；斜視性弱視的敏感期為出生到9歲；屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的敏感期為出生到10～12歲。因此這就決定了弱視的治療需要遵循一定的規律，即在其視功能形成關鍵時期結束之前必須進行相應的視功能治療。但是，像立體視覺的形成時期現在人沒有完全搞清楚，因此最佳的治療方案仍在不斷的研究之中[6]。

　　弱視是一種與發育緊密相關的眼病。目前，斜視治療的方法主要是通過剝奪主導眼的視覺一段時間，同時對弱視眼進行不同的刺激和訓練，從而可以提高弱視眼的正常視覺經驗。治療弱視的關鍵在于對于潛在弱視遺傳性因素的處理，需要增加弱視眼的視覺刺激，并抑制傳遞到大腦里的異常視覺輸入。這種治療方法主要是通過暫時的阻止主導眼的皮質視覺輸入從而可增加弱視眼的皮質視覺輸入。兒童年齡越小開始弱視治療，提高視力的速度則越快，而且治療的結果也越好。有文章表明對于斜視性弱視若使用全部時間遮蓋方法，如果治療開始于28～33mo的兒童，治療效果可達90%以上，而治療若開始于12歲，則治療效果有可能為零[7]。但是，也有例外情況，個別患者盡管在10歲以后才開始弱視治療，也可以提高視力。有報道表明成人通過治療或者在失去非弱視眼后，弱視眼的視力仍可以有提高[8]。

　　許多年來，學齡前的視覺篩查是一種能早期診斷弱視危險因素的安全網絡，因為學齡前的兒童仍然處于治療有效的關鍵期，傳統認為治療的關鍵時期為8歲以前。篩查的重點主要是屈光不正和具有隱性斜視的兒童，因為中重度的形覺剝奪和明顯的斜視，在患兒的嬰兒期或兒童早期，其父母或者其他人就可以發覺。從而可以早期診斷和治療。盡管人們對于弱視治療時期對其療效的影響十分了解，但是在我國，這樣的大規模篩查卻很少，許多患兒都是在初中或高中檢查視力時才發現弱視，而這時已經錯過了治療的關鍵期和敏感期，所導致的視功能損害是不可逆的。其實現在關于弱視治療的研究多種多樣，人們對于弱視治療的方法和規則也有一定的了解，本篇文章力圖從不同的角度對于弱視的治療方法和影響因素進行概括。

　　2.1屈光的矯正 在斜視的治療中，對于潛在的屈光不正的矯正十分關鍵。這也是弱視治療的關鍵，特別是對于屈光參差性和屈光不正性弱視。對于形覺剝奪性弱視，如先天性白內障患兒，在其進行白內障和人工晶狀體植入術后，首先糾正其屈光不正也是非常必要的。實際上僅僅最近才有明確的研究表明只對屈光不正的矯正即可以減少弱視程度[9]。Steward等[10]對56個平均年齡為5.1歲，剛剛診斷為弱視的兒童進行18wk的屈光不正的矯正治療，結果使弱視眼的視力得到明顯的提高（平均提高0.24logMAR）。視力的提高與年齡大小和弱視的類型不同無顯著性相關。這就得到一個結論，屈光矯正是弱視治療的重要組成部分，而且其有效性需要得到充分的肯定。在遮蓋或者壓抑療法之前先對屈光不正進行矯正具有一定的臨床意義。其意義在于，患兒經過一段時間的屈光矯正之后視力有所提高再開始遮蓋或壓抑療法，因患者弱視眼的視力有所提高，其進行遮蓋治療的順應性也相對提高。

　　2.2眼部矯正手術和白內障摘除術 我們知道，在形覺剝奪性弱視中，如先天性白內障，上瞼下垂等，如果不去除其病因，則無法使其視力得到恢復。例如先天性白內障，如果為完全性和位于視軸上的致密白內障如不及時手術，則會造成弱視、斜視及眼球震顫。單眼白內障患兒最佳的手術時期為生后2mo以內，因為這個時期是注視反射發育的時期另外，斜視性弱視，特別是非調節行斜視或者不完全調節行斜視，也需行手術治療。。Membreno等[11]曾保守估計弱視患兒中有17%的人需行斜視矯正手術，1.5%的患兒需要白內障摘除術，1.5%的需要進行上瞼下垂手術。盡管現在缺乏大樣本量的研究提供不同類型的斜視性弱視的分布和發生率，但Membreno等通過無對照性的案例研究認為斜視性弱視中有60%～75%為可調節性的，而其中60%的內斜視無法通過戴鏡完全矯正，而仍然需要眼部的手術治療?；加行币曅匀跻暤幕純褐写蠹s有48%～62%的人將接受手術治療。

　　2.3藥物治療 多巴胺是中樞神經系統重要的神經遞質，人類視網膜的無長突細胞等多巴胺含量很多。有研究表明視覺的很多方面受多巴胺的影響，包括視覺敏感度、色覺、視力、空間信號等。多巴胺從突觸前膜的釋放與視網膜的光感度呈正相關，可以影響水平細胞感受野的特性及水平細胞間的縫隙連接，改變節細胞的反應，并影響視錐細胞和視桿細胞的光適應性運動，參與向大腦的視成像過程。左旋多巴視多巴胺的一種前體，能通過血-腦屏障后在轉化為多巴胺發揮作用。Gottlob等[12]對9例18～48歲弱視患者使用左旋多巴進行治療發現，用藥后研究對象的視力、對比敏感度和注視暗點均有所好轉。胞二磷膽堿是細胞膜結構磷脂，能激活神經元細胞膜的結構磷脂的合成，提高腦袋些，調節不同伸進抵制的水平。Campos等[13]對60例9～37歲若是患者進行胞二磷膽堿治療，其中92%的患者雙眼視力均有提高，治療結果至少穩定4mo，且未發現任何毒副作用。目前已經有人嘗試將兒茶酚胺用于弱視治療，因為這種藥物可以活化或發揮出視覺系統"敏感器"的神經可塑性。盡管有報道提出，經過藥物治療后，兒童和成人的視功能有所提高，但是長時間的隨訪發現治療后可出現視功能的明顯回退[14]。

　　2.4遮蓋和壓抑療法 目前比較普遍的認識是這該法仍然是治療弱視的最主要、最有效的方法。然而在很長一段時間內，這種治療方法缺乏統一的標準，遮蓋的時間可以從十幾分鐘到所有醒著的時間，有些患兒遮蓋時間可持續幾個月。一般中心性弱視多采用遮蓋健眼，強迫弱視眼注視的方法。同時為了防止遮蓋性弱視，一般對1歲兒童采取3∶1規律，每周復診；2歲兒童4∶1規律，每2wk復診；3～4歲兒童遮蓋健眼時間可適當延長，每月復診。但有研究表明還是應該針對不同類型的弱視和弱視的程度制定不同的遮蓋方案。壓抑療法則是人為地造成兩眼屈光參差，以防止弱視和異常視網膜對應的形成，也可治療弱視。壓抑療法治療弱視時是利用過矯或欠矯的鏡片以及點阿托品以壓抑主眼的視功能。最近有一些研究主要針對于遮蓋或者阿托品壓抑療法首次使用時所需時間的長短對其療效的影響。盡管規定的遮蓋時間與患兒的年齡無關，但是發現其與弱視眼的視力相關，也就是說遮蓋時間的長短與其弱視的程度有聯系[15]。

　　最近的一些隨機對照研究主要目的為評估不同的治療方式對于不同程度的弱視治療的有效性。小兒眼疾病研究組(PEDIG)[16]的研究認為阿托品壓抑療法和遮蓋療法對3～7歲的兒童的中度弱視治療的有效性無明顯差異。這個研究組還發現當進行遮蓋治療時，中等程度的弱視2h/d的遮蓋與重度弱視患兒每天6h的遮蓋同樣有效。而且對于中度弱視的3～7歲的兒童，周末予阿托品壓抑療法與每天都予阿托品治療提高視力的程度基本相同。

　　如果研究中可以客觀地監測遮蓋的時間，可發現已制定了遮蓋時間的患者的依從性大約為48%，患者本身及不同患者之間均有很大的差異。若規定每天遮蓋6h，患兒實際上平均每天僅遮蓋2.8h，且有14%的患者實際上每天只遮蓋30min[17]。有研究表明82%的患者通過6wk的遮蓋療法可提高視力，而有一些需要12wk的遮蓋才能得到進一步的視力提高。每天遮蓋2h或6h結果可得到同樣的視力進步，只是長時間的遮蓋療法視力提高的速度更快[18]。

　　雖然有隨機對照研究表明遮蓋療法和壓抑治療對治療7歲以下的弱視患兒更加有效，對于能成功有效治療弱視的年齡上限至今仍沒有定論。有一個治療10～18歲弱視兒童的試點研究表明患有弱視的年長兒童和成人經過治療同樣可提高視力?，F在有許多隨機的對照研究正在確定弱視治療是否存在年齡限制[19]。

　　2.5其他治療方法 近幾年來，人們越來越重視弱視的治療，隨著科技的發展，除了傳統的遮蓋和壓抑療法，也相應出現很多多媒體網絡弱視治療方法和光學儀器協助的治療方法。如多寶視網絡視覺訓練法、視刺激療法、光刷療法等，還有國內采用2或3種方法進行綜合治療，其效果比單一療法更加顯著。王勇[20]對379例3～14歲患兒進行1a的對照研究發現，進行綜合治療的治療組基本痊愈率為71.57%，而僅進行單一弱視治療的對照組為55.06%，兩者間具有明顯的差異，因而得出結論，綜合治療法在短時間內順序進行視覺刺激，顯現出明顯的治療優勢，其治療效果優于單一的后像治療。在國內，有許多類似的研究，也得到相似的結果和結論，但是我們仍然在不斷的探索更新的治療方法，而且對于不同的患兒，也因人而異,采取不同的治療方法，爭取得到最佳的治療效果。

　　2.6治療效果 大量的研究證明弱視通過治療可以獲得好的視力，但是在治療結束以后，視力均有回退。最近的一個前瞻性研究對結束弱視治療的研究對象進行追蹤并監測其視力發現，大約有四分之一已經成功治愈的弱視患兒在治療后一年之內出現視力下降。這個復發率與曾行遮蓋和壓抑療法的患者相似，而且視力下降容易出現在治療結束后的前13wk[21]。其他的研究表明大約2/3的斜視和屈光參差性弱視在治療結束4a后視力仍然可以保持不變或有所增加，然而，屈光參差>1.5D的弱視是回退的危險因素之一[22]。以上結論對于臨床實踐的意義在于在遮蓋和壓抑療法之后至少需要12mo的隨訪鞏固。而且我們也需要進行更多的隨機臨床實驗研究弱視治療后長期的復發危險因素，從而采取相應的方法避免這種視力回退的發生。雙眼視的質量也能反映治療的效果。有回顧性研究表明，遮蓋性治療后的立體視覺與治療后的視力呈直線相關，這種相關性與弱視的致病原因無關[23]。

　　2.7弱視治療的依從性及影響 患兒對于治療的依從性取決于患兒的年齡，視力水平，其父母對于現有病情和治療的理解，以及父母與家庭的經濟基礎和情感的支持。Beardsall等[24]發現患兒的家長在首次檢查中若發現患兒的視力較差，其接受治療的積極性則較高。因此他們建議，在治療的最初階段，因盡最大努力鼓勵患兒的家長。Searle等[25]與研究人員也得到相同的結論，他們發現當患兒的家長相信治療已經產生較好的結果時他們的依從性也有所提高，但若患兒的活動得到了較明顯的限制，他們的依從性則有所降低。相同的，如果通過加強家長對治療計劃細節的了解從而使家長對于遮蓋的緊迫性及其原理有所理解，則可增加其依從性。因此，如果患兒家長對于弱視的知識了解得更多，其依從性也更好，如何為關鍵時期,遮蓋的重要性以及如果放棄治療所導致的后果等等[26]。

　　許多正在進行遮蓋治療的弱視患兒所進行的只是短期的治療，但他們的父母正在承受著重大的壓力，或者家庭內部的爭吵也逐漸增多。因為在進行遮蓋治療時，患兒的視力很差，許多家長發現他們的自信心在逐漸下降，從而加重他們的壓力，但是也并非所有的家長均抱怨孩子們的活動受到影響。弱視的程度不同，則患兒的依從性以及對于行為方式的變化也不盡相同。在單眼先天性白內障的病例對照研究中，盡管患兒在兒童時代正常眼大部分的時間是被遮蓋著，但與正常兒童相比，并沒有發現患兒的發育以及行為上與之有明顯的區別[27-28]。 然而這個研究的樣本量不大，而且結果的評估也有所偏差。

　　在隨機的對照研究中，有結果提示，進行遮蓋療法的兒童比那些戴鏡治療的患兒更容易出現心情不適且更加抵制治療[27]。而且其子女正在進行遮蓋療法的父母與那些僅需要戴眼鏡進行矯正患兒的父母相比，也同樣更容易出現不適。最近有研究證明弱視的壓抑療法使許多弱視兒童的行為出現異常的變化，而且對家庭生活產生影響。這些影響對于重度的弱視兒童更深遠。因此我們需要對其進行適當的開導和教育和引導，從而可提高其對治療的依從性，也可以減少治療對其正常生活的影響。

　　總之，對于弱視的早期干預和早期治療可以獲得較好的效果，且弱視的治療療效與與其治療的年齡、弱視的種類、程度和治療方法及治療的依從性具有一定的關系，對于弱視治療，我們應該還注意對其治療后的隨訪和鞏固，防止治療后視力回退的發生。

    【參考文獻】

    1嚴密.眼科學.第4版.北京:人民衛生出版社,1996

    2 Simons K. Amblyopia characterization,treatment and prophylaxis. Surv Ophthalmol ,2005;50: 123-166

    3 Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes R. Prevalence and causes of amblyopia in an adult opulation. Ophthalmology ,1998;105:154-159

    4中華眼科學會兒童弱視斜視防治學組.弱視的定義、分類及療效評價標準.中國斜視與小兒眼科雜志,1996;4:97

    5 Bedell HE, Flom M, Barbeito R. Spatial aberrations and acuity in strabismus and amblypia. Invest Ophthalmol Vis Sci ,1985;26:909

    6 Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol ,1998;116:502-505

    7 Epelbaum M, Milleret C, Buisseret P, Dufier JL. The sensitive period for strabismic amblyopia in humans. Ophthalmology ,1993;100:323-327

    8 Klaeger-Manzanell C, Hoyt CS, Good WV. Two step recovery of vision in the amblyopic eye after visual loss and enucleation of the fixing eye. Br J Ophthalmol ,1994;78:506-507

    9 Moseley MJ, Neufeld M, McCarry B, Charnock A, McNamara R, Rice T, Fielder A. Remediation of refractive amblyopia by optical correction alone. Ophthalmic Physiol Opt ,2002;22:296-299

    10 Stewart CE, Moseley MJ, Fielder AR, Stephens DA, MOTAS Cooperative. Refractive adaptation in amblyopia: quantification of effect and implications for practice. Br J Ophthalmol ,2004; 88:1552-1556

    11 Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp GR. A cost-utility analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology ,2002;109:2265-2271

    12 Gottlob I,Stangler-Zuschrott E. Effect of levodopa on contrast sensitivity and scotomas in human amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci ,1990;31:776-780

    13 Campos EC, Schiavi C, Benedetti P. Effect of citicoline on visual acuity in amblyopia: preliminary results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol ,1995;233:307-312

    14 Leguire LE, Walson PD, Rogers GL, Bremer DL, McGregor ML. Longitudinal study of levodopa/carbidopa for childhood amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus ,1993;30:354-360

    15 The Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol ,2002;120:281-287

    16 The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol ,2002;120:268-277

    17 The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology ,2003;110:2075-2087

    18 The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology ,2004;111:2076-2085

    19 The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A prospective, pilot study of treatment of amblyopia in children 10 to <18 years old. Am J Ophthalmol ,2004;137:581-583

    20王勇.綜合視覺刺激增視治療弱視的臨床探討.中國斜視與小兒眼科雜志,2006;14:123-126

    21 Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Astle WF, Birch EE, Cole SR, Cotter SA, Donahue S, Everett DF, Hertle RW, Keech RV, Paysse E, Quinn GF, Repka MX, Scheiman MM, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS ,2004;8: 420-428

    22 Levartovsky S, Oliver M, Gottesman N, Shimshoni M. Long-term effect of hypermetropic anisometropia on the visual acuity of treated amblyopic eyes. Br J Ophthalmol ,1998;82:55-58

    23 Lee SY, Isenberg SJ. The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for amblyopia. Ophthalmology ,2003;110:2088-2092

    24 Beardsell R, Clarke S, Mill M. Outcome of occlusion treatment for amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus ,1999;36:19-24

    25 Searle A, Vedhara K, Norman P, Frost A, Harrad R. Compliance with eye patching in children and its psychosocial effects: a qualitative application of protection motivation theory. Psychol Health Med ,2000;5:43-55

    26劉洪波,翟彥君.兒童弱視病因與屈光綜合治療分析.眼科新進展,2004;24(3):237-238