雙眼單視功能檢查和驗光配鏡

　　驗光配鏡必須檢查視力，這一點是配鏡者都知道的。但多年來配鏡者均習慣于查單眼視覺，而能夠查雙眼視覺的眼鏡店是非常之少的。隨著時代的進步，人們早已不能滿足于只查單眼視覺了。單眼視覺和雙眼視覺的根本不同點在于單眼視覺是兩維平面視覺，而雙眼視覺是三維立體視覺，是人類的高級視覺功能。有了正常的雙眼視覺，人類才可以更好地學習，從事較為精細的工作，正確地判斷物體的距離、大小、位置及方向，正確地判斷自身與客觀環境之間的位置關系。雙眼視覺必須建立在單眼視覺的基礎之上，但它們之間確又有著質的不同。當然只能檢查單眼視覺的眼鏡店和能夠檢查雙眼視覺的眼鏡店，它們的專業水平和眼鏡質量，應該說也是有質的不同的。

　　1  何為雙眼單視

　　正常的雙眼視覺是指一個外界物體的物像，分別落在雙眼的黃斑部或其他對應點上，同時產生神經沖動，并經神經系統傳遞到大腦視中樞，視中樞把來自兩眼的神經沖動信號，進行分析、綜合成一個完整的具有立體感覺的單一物像。因此雖然是雙眼視物，最后形成的是單一物像。所以通常把正常的雙眼視覺稱之為雙眼單視。

　　雙眼單視分為三級，即一級同時視，二級融合視，三級立體視。

　　1.1  一級同時視  同時視的意思是指由雙眼視網膜傳給大腦的信號，不是兩眼交替接受，而是同時接受。雖然是同時接受，但并不指兩眼同時接受的物像能完全融合成一個物像。兩眼同時視是雙眼單視的起碼條件。至于看的方式和結果可能各異。如果被檢者雙眼單視功能正常，不僅是兩眼能同時看同一物體，而且兩眼的物像都落在黃斑部，傳入大腦被感覺成一個物像。但如果有眼位偏斜情況，則外界物像將落在兩眼的非對應點上（健眼落在黃斑區，患眼落在黃斑外視網膜上一點），感覺到的將是兩個物像，即復視。如患者已產生異常視網膜對應則無復視感覺，在同時視檢查中要了解抑制和視網膜對應狀態。不發生抑制是同時視檢查的主體。

　　1.2  二級融合視  這是在雙眼同時視的基礎上，大腦中樞將落于兩眼視網膜上的物像綜合成為一個完整物像的視功能稱為融合視功能。融合視為一種通過大腦高級中樞的反射活動。引起反射的條件是落在視網膜上的兩個物像。此物像傳入視中樞引起傳出神經興奮到達眼外肌以協調兩眼球的位置。因此融合功能有兩種成分。在融象中有為了融合雙眼視網膜物像而單視的感覺性融象和為了實現感覺性融象而調整雙眼的眼位維持單視而進行的運動性融象。   

　　1.3  三級立體視  立體視是在具備以上兩級視功能的基礎上較為獨立的一種具有三維空間的視覺功能，是雙眼的調節與集合在視中樞指令下的更為高一層次的生理功能。在雙眼注視時雖然兩眼能同時注視一個物體，但由于兩眼間有一定距離，所以兩眼所見的物體位置不是完全一致的。從而使所見物體存在微小差異，我們稱之為視差。由于視差的原因，兩個物像傳遞到大腦后，通過視皮質的活動就差生了上下、左右、前后三維圖像的立體視。

　　2  雙眼單視功能異常的情況

　　其可分為兩類：一類是由于某種原因，在發育過程中未能形成正常的雙眼單視功能；另一類則是已形成的雙眼單視功能受到破壞。影響雙眼單視功能有多種因素，比較常見的原因有：（1）較大的屈光參差致使兩眼物像的大小及清晰度懸殊太大而無法形成雙眼單視［1］。（2）由于某些眼病致使雙眼視力相差太大。（3）調節和輻輳比例異常引起斜視或者是一條或幾條眼外肌異常致使眼球不能協調運動而形成斜視。由于斜視造成無法同時視或者無法融合。（4）神經衰弱患者受到外界刺激時亦有可能影響雙眼單視功能的形成。

　　3  驗光配鏡和雙眼單視功能

　　新生兒出生時雙眼視覺處于原始狀態，黃斑中心凹的功能和周邊的視網膜功能相似，敏感度很低，僅有光的感覺，兩眼球之間的協調運動處于萌芽狀態，只是通過生來具有的低級中樞的無條件反射活動來維持兩眼最基本的同方向和異方向運動。此種眼球運動與視力暫時無關，即屬于一種無目的的注視活動及無目的的眼球運動。出生后受環境的影響，正常發育逐漸完成，隨著視覺的日益發育。黃斑也逐漸發育完善。外來的視覺信號，頻繁地輸入大腦中樞，在形成高一級的視覺功能的過程中，還伴有組織結構的迅速發育。在此基礎上逐漸建立起一系列鞏固的視覺反射，矯正性融合反射及心理視覺反射等逐步從低級的單視發展到高級的雙眼單視功能。由于雙眼視覺是一種非常精細復雜的生理機制，所以在內外環境的影響下容易遭到破壞而產生紊亂。這種紊亂有的發生于先天或生后早期，有的發生于成年。作為一名合格的驗光師應該通過自己的努力幫助幼兒形成正常的雙眼視功能，使已形成的雙眼單視功能不受到破壞。要知道如果沒有一級同時視功能則必有一只眼睛的功能受到抑制成為廢用性弱視進而成為外斜視；如果沒有二級融合功能則將出現復視嚴重影響生活工作；如果沒有三級立體視功能則將影響駕駛安全無法進行精密工作。而這些功能的缺失有時就是驗光配鏡造成的，因此驗光師必須熟悉雙眼單視功能檢查的意義和方法。

　　雙眼單視功能檢查的方法很多，常用的有同視機、綜合驗光儀、紅玻片、4△基底朝外的三棱鏡、線狀鏡、深度覺計、四孔燈、立體視覺檢查圖等，筆者根據國內眼鏡行業的現實情況摸索出手持四孔燈和立體視覺圖聯合使用的方法。不僅設備價格十分低廉，尤其是獨特的檢查效果，能成為配鏡處方的明確指針，感到十分滿意，現介紹如下。

　　手持四孔燈結構和手電筒相似，在面板上有呈菱形排列的4個圓孔，圓孔鑲有紅綠色鏡片，最上方一圓孔為紅色。中間兩旁各有一圓孔為綠色，另有一副與面板上紅綠色互為補色的紅綠眼鏡［2］。

　　檢查時被檢查者手持紅綠眼鏡放在眼前。按慣例右眼前放紅色，左眼前放綠色，檢查者手持四孔燈，面向被檢者?？梢詮倪h到近，也可以從近到遠，開亮四孔燈詢問被檢者所見的圖形，如果被檢者訴能同時看見紅綠兩種顏色，說明兩眼在同時使用，證明有一級同時視功能。四孔燈下的一個白色圓孔，無論看成什么顏色（紅、綠、白、黃、半邊紅、半邊綠均可）只要是看成一個圓孔，即總共看見四孔，即說明兩眼分別看到的白色圓孔被融合成了一個圓孔，即說明有二級融合功能。如只能看見一種顏色，即說明有一只眼的視功能受到了抑制未能使用（看不見紅色為右眼受到了抑制，看不見綠色為左眼受到了抑制）即無一級同時視功能。如果看見5個圓孔即下面的一個圓孔看成了2個圓孔，即為有一級同時視功能但無二級融合視功能。如果有二級融合視功能，即可看雙眼立體視覺檢查圖，進入立體視功能檢查。根據所見圖形記錄立體視的銳敏度，從而對立體視功能情況進行判斷。四孔燈檢查應同時記錄檢查距離，根據檢查距離查附表，即可知投射在視網膜上的視角大小，從而判斷視網膜上的抑制部位。見表1～3。表1  兩種不同型號四孔燈在不同距離時投射在視網膜的視角大小表2  檢查黃斑區各解剖部位時四孔燈各種視標的檢查距離表3  各種視標形成以下視角的距離。

　　4  典型病例

　　例1,患者，女，7歲。原鏡：右4.3-1.0 DS=4.7,左4.0-4.0 DS=5.0。屈光參差3.0 D，四孔燈試驗無一級功能。調整后:右4.3-1.75 DS=5.0，左4.0-3.75 DS=5.0。屈光參差2.0 D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。點評：此例原鏡的驗光師不知何故把右眼視力只矯正到4.7造成兩眼視力相差較大，無一級同時視功能。在給予簡單的調整后就有了雙眼單視功能。此例是由于驗光師的錯誤人為地破壞了雙眼單視功能。而且由于此例才7歲，如果不予以及時糾正，有可能形成弱視。

　　例2，患者，男，14歲。2003年8月24日檢查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=4.9。屈光參差5.0 D，四孔燈試驗二級功能（1 m）。2003年10月1日檢查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=5.0。四孔燈試驗二級功能（5 m）。點評：此例雖屈光參差5 D，但四孔燈試驗在1 m遠處有二級功能，因此可以配，事實證明1個多月后，不但四孔燈試驗二級功能從1 m遠延長到5 m遠。說明黃斑中心凹的抑制已被解除，而且左眼視力也從4.9升到5.0。

　　例3,患者，男,16歲。原鏡：右-9.0 DS/-2.0 DSA180=4.7，左-5.0 DS=4.9。屈光參差5.0 D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。調整后：右-10.0 DS/-2.0 DCA180=4.9，左-5.0 DS=4.9。屈光參差6.0 D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。點評：此例原鏡屈光參差已達5.0 D，但視力不平衡，調節不平衡，調整后雖屈光參差達6.0 D，因四孔燈試驗證明有二級功能因此可以大膽地配鏡，調整后因視力、調節均已平衡，配戴會舒適得多。

　　例4，患者，女，18歲。因視力較差就診，3歲時因“對眼”在醫院就診，戴眼鏡后“對眼”消失。9年后取下眼鏡，一直未做過雙眼單視功能檢查。2004年9月15日檢查：裸眼視力：右眼5.1，左眼4.9。四孔燈檢查二級功能（2 m），立體視覺檢查圖檢查無立體視。配鏡：右5.1--0= 5.0- ，左4.9+4.0 DS= 5.0-。四孔燈檢查二級功能（5 m）。立體視覺檢查圖檢查示教圖時隱時現，顯示立體視功能較差。2004年9月26日復查：自訴剛開始戴鏡時，左眼好像不是自己的，感覺很不舒服，戴鏡2天后，取下眼鏡感覺左眼好像不是自己的，必須戴鏡才感覺舒服。立體視覺圖檢查已可穩定清晰看見示教圖。點評：此例雙眼單獨檢查時裸眼視力均較好，因左眼有+4.0 DS的遠視。當雙眼同時使用時因大腦下達調節指令時雙眼是一致的，因此雙眼調節不能平衡，故必有一眼視力較差，造成雙眼單視功能不正常。左眼給予+4.0 DS的矯正后,雙眼調節平衡，故雙眼單視功能開始正常。此例說明裸眼視力好并不一定雙眼視功能正常，進一步說明雙眼單視功能檢查的重要性。

　　例5，患者，女，15歲。2003年8月24日檢查：右4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左4.0--8.0 DS=4.9。屈光參差5.0 D，四孔燈試驗二級功能（1 m），立體視檢查圖檢查無立體視。2003年10月10日檢查：右-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=5.0。四孔燈試驗二級功能（5 m）。立體視檢查圖檢查，立體視100 s。2004年5月4日檢查：右4.1-2.5 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=4.9。立體視檢查圖檢查，立體視60 s。點評：本例雖有5.0 D的屈光參差，但在四孔燈檢查的指導下給予足度矯正，戴鏡6個月后由無立體視變成了正常立體視。

　　例6，患者，男，7歲。2年前發現視力差，診斷為弱視，曾在某大醫院配鏡并行同視機治療，因效果較差來我院診治。2002年8月10日查原鏡：右-4.0 DS/-1.5 DCA180=4.1，左-0.5 DS/+1.0 DCA90=4.5。屈光參差4.5D，四孔燈試驗無一級功能。2002年8月14日1%阿托品散瞳3天后檢查：右4.0-8.0 DS/-0.75 DCA=4.5，左4.4-0.5 DS/-3.5 DCA180=4.6。屈光參差6.125D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。2003年2月26日，右-9.75 DS/-0.75 DCA180= 4.9，左-1.25 DS/-3.5 DCA180=4.9。屈光參差7125 D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。2005年8月15日檢查：右-11.50 DS/-1.50 DCA180= 5.1- ，左-6.0 DS/-3.5 DCA180= 5.1。屈光參差4.5 D，四孔燈試驗二級功能（5 m）。點評：此例較為典型，在前2年的弱視治療中由于受屈光參差不能太大的影響，沒有查雙眼單視功能指導配鏡處方，配鏡不能到位，所以療效較差，以后在四孔燈檢查雙眼單視功能的指導下，雖屈光參差達7.125 D，也敢于處方最后取得了滿意的效果。

　　以上簡單地介紹了什么叫雙眼單視功能以及手持四孔燈+立體視覺檢查圖聯合使用的檢查方法，并舉實例說明了它在驗光配鏡中的應用，也同時說明了雙眼單視功能檢查在驗光配鏡中的重要作用。

　　5  討論

　　到目前為止很多眼科文獻仍認為四孔燈檢查法比較粗糙，不少文獻稱四孔燈5 m距離投射角為2°，33 cm距離投射角為6°。但根據筆者的計算，手持式者在5 m遠處投射為24′視角，30 cm處則為6°40′視角，壁掛式者在5米遠處投射角為1°16′視角，在30 cm處則為19°6′視角。這與不少文獻的說法相差甚遠。估計是這些學者實際應用四孔燈較少，又沒有認真計算的緣故。從筆者的計算和實際應用情況看，四孔燈檢查并不粗糙。

　　有學者認為綜合驗光儀內已有四孔燈檢查法是否有必要再推廣手持四孔燈檢查。筆者認為綜合驗光儀不僅價位較高，使用技術條件相對要高以外。關鍵是幼小兒童配合檢查比較困難。而幼小兒童的雙眼單視功能檢查尤為重要。另外手持四孔燈可以非常靈活地改變檢查距離，改變在視網膜上投射角的大小，對視網膜上的抑制部位進行定位檢查，這一點在綜合驗光儀上也是非常困難的。

　　目前驗光配鏡已很強調對于主眼的確定，而四孔燈檢查在確定主眼時又有其獨特之處，因為通常確定主眼的方法多限于確定遠用主眼，而事實上很多人的遠用主眼和近用主眼并不一定是一致的。而四孔燈可以很方便地確定在不同距離的主眼這也是其他檢查方法不可比擬的。

　　綜上所述，手持四孔燈檢查法，價廉物美，操作簡便，很適用于我國眼鏡行業的現狀。

　?。?strong>參考文獻］

　　1  蔣順復.配鏡處方準則.中國眼鏡科技雜志,2004,11:36-39.

　　2  蔣海翔.四孔燈檢查法在視光學中的應用.中國眼鏡科技雜志,2005,9：38.