弱視復發的相關因素

　　弱視是小兒眼科常見的一種眼病，是一種視覺發育性疾病。而弱視治療中的最大問題是如何維持治療后所獲得的視力水平。為了解影響弱視遠期療效因素，現將我院門診從1999年2月至2007年2月資料完整的各種類型的弱視基本治愈者進行長期療效觀察并統計分析報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料：本組臨床資料完整的弱視患兒共159例（268眼）。其中男72例，女87例；初診年齡2.5～14歲，平均3.5～6.8歲。年齡<7歲者112例（190眼），7～14歲者47例（78眼）。按照全國兒童弱視斜視防治學組制定的標準進行診斷和療效評價工作。其中輕度弱視173眼，中度弱視74眼，重度弱視21眼。屈光不正性弱視182眼，屈光參差性弱視37眼，斜視性弱視49眼。

　　1.2　方法：

　　1.2.1　健康宣教：對所有患兒和家長進行弱視的健康宣傳教育，讓他們了解弱視的一般知識和治療現狀，并要做好長期堅持治療的決心和對治療效果的信心。

　　1.2.2　診斷：治療前常規檢查視力用國際標準視力表檢查患者的矯正遠、近視力。按照全國兒童弱視斜視防治學組規定的弱視分類及療效評價標準分類及程度考慮到小兒視力發育規律，本組以3～4歲≤0.6，>5歲≤0.8為判斷標準。在暗室中使用窺視鏡散瞳看眼并查眼位、眼球運動、屈光間質、眼底和注視性質。注視性質：底，根據黃斑中心凹距星狀目標的距離，判斷中心注視和不同程度的偏心注視。

　　1.2.3　治療：準確驗光配戴矯正眼鏡。對于年齡≤8歲或伴有斜視者及影動較為復雜采用1%阿托品眼膏3次/d，連用3d，第4天驗光，散瞳驗光后小瞳孔復驗后戴鏡。對于年齡>8歲者采用0.5%托吡卡胺眼藥水5min一次連用6次，20min后驗光，第2天小瞳孔驗光。1個月后復診1次，3個月復查，酌情調整治療方案。屈光不正及屈光參差者均配鏡矯正。中度和低度遠視，球鏡減+1.50D，散光全部矯正。高度遠視，球鏡減+2.50D，散光全部矯正。內斜視遠視患兒戴全矯眼鏡，散光全部矯正。

　　然后采用以下方法治療：遮蓋法，單眼弱視患兒遮蓋健眼，遮蓋比例為2歲者2∶1，3歲者3∶1，4歲者4∶1，5歲者5∶1，6歲以上連續遮蓋健眼。雙眼弱視視力相等，比例則每眼各3d交替遮蓋。家庭精細作業：繪畫、穿針、拼圖、CAM光柵刺激等。增視訓練，旁中心注視患兒同時采用紅光閃爍、光刷、后像等療法，每天1次，以促進注視性質改變。同視機正位視訓練提高雙眼單視功能。

　　定期復查視力、眼位、注視性質和同視機視功能檢查。每年或半年散瞳驗光一次，根據屈光改變情況更換眼鏡。若有斜視查視功能，視功能好先治療弱視，若視功能達不到二級先手術矯正斜視再治療弱視。所有患兒在弱視基本治愈結束治療后均進行了3年以上的隨訪觀察。

　　1.3　療效評定：按照全國兒童弱視斜視防治學組規定的弱視分類及療效評價標準?；局斡撼C正視力提高至0.9或以上者。治愈：經過3年隨訪，視力仍保持正常者。本文“治愈”包括學組標準中“治愈”和“基本治愈”。本組弱視復發指弱視眼基本治愈后視力又下降到<0.9者，所有弱視復發眼均經散瞳驗光證實。數據處理采用卡方檢驗。

　　2　結果

　　本組268眼弱視基本治愈后有78眼復發，占29.10%。平均視力減退（3.93士0.15）行。

　　2.1　弱視類型與弱視復發的關系：本組資料表明，屈光不正性弱視治愈者所占比例較大，與以往報道相符，與其中絕大多數為中心注視有關。

　　2.2　弱視程度與弱視復發的關系：輕度弱視組與重度弱視組比較P<0.01弱視程度越重，復發的可能也越大。

　　2.3　注視性質與弱視復發的關系：中心注視與旁中心注視比較差異有統計學意義。

　　2.4　初診年齡與弱視復發的關系：初診年齡與弱視復發間差異無統計學意義。

　　3　討論

　　綜合治療是目前治療弱視最常用和最有效的方法，但臨床上確實有一部分兒童在視力達到1.0后再次下降弱視復發的。本組資料表明在268例弱視治愈者中有78例復發約29.10%與以往報道基本相仿。

　　在本組復發病例中有40.54%為屈光參差性弱視，38.8%為斜視性弱視。弱視的復發與弱視的程度密切相關，輕度弱視復發率為14.45%，中度復發率為48.65%，重度弱視復發率為80.95%。

　　Levartovskv等報道，斜視性弱視的視力減退率為46%，斜視性弱視合并屈光參差的視力減退率為79%，屈光參差性弱視的視力減退率為36%；開始治療時視力在20/60～20/100的患者視力減退率為42%，視力為20/100或以下的患者視力減退率為63%。據此，他認為開始治療時較低的視力和斜視性屈光參差性弱視治愈后易于出現視力降低。本組資料表明支持上述觀點。

　　本組資料也表明旁中心注視的復發率遠遠高于中心注視，且治療時間長，提高視力的時間也明顯要慢，而且旁中心注視者弱視基本治愈率也明顯偏低。Levartovskv認為弱視復發與開始治療時的年齡無關，本組資料統計的結果與之基本一致。

　　劉家琦和郭靜秋認為：引起弱視復發的主要原因是未按醫囑按時復診，所獲得的正常視力尚未鞏固即自行停止遮蓋；或醫生急于求成，提前去除遮蓋；或因急于施行斜視矯正術，術后遮蓋弱視眼引起復發。本文78例弱視復發患者中，大部分患兒視力正常后自行去除遮蓋，部分家長認為眼鏡終于可以摘掉，并且半年未來醫院復查，有些家長認為去醫院太麻煩，所以去一些并不正規的眼鏡店電腦驗光后直接配鏡，以至戴不合適的眼鏡延誤治療。所以應向家長及患兒講清弱視會有復發的可能，以引起其警惕。其中包括去除中一眼遮蓋后短期內即視力下降8例，家長過早自行為患兒脫去眼鏡17例，非調節性斜視的弱視在停止治療后未及時手術矯正斜視或術后欠矯、過矯3例。

　　弱視的治療是視覺發育、健全、鞏固的階段，也是一項醫生、患兒、家長長期配合、堅持的一項工作。弱視治療的依從性直接關系治療的效果，因此在治療初期一定要先與家長患兒溝通，讓他們了解弱視的相關知識，以更好地配合長期治療，盡最大可能鼓勵患兒及家長，父母的理解力與情感支持對弱視治療起著非常重要的作用。這是減少弱視復發的第一步。

　　屈光參差性弱視和斜視性弱視應列為重點隨訪觀察對象；而中、重度弱視，尤其是旁中心注視者也應視為弱視易復發患者而加以監測。

　　值得重視的是本組弱視復發病例78眼經過再次規范治療，并且進行主導眼轉換訓練。在視力提高后在家庭進行精細目力轉換訓練。盡量讓弱視眼注視，尤其在雙眼同時注視時，主動讓弱視眼注視，強化弱視眼的注視量及注視主導性。并要求在雙眼注視時，注視目標盡量放在弱視眼側，逐漸改變注視習慣，使弱視眼在雙眼同時注視時與健眼競爭主導性，使視覺傳入基本平衡。弱視的復發往往是視力提高后去除遮蓋健眼仍起主導眼的作用，弱視眼剛剛建立的視覺通路沒有得到鞏固，視覺刺激量減少，所以逐漸打開健眼，改變注視習慣，使弱視眼變為主導眼，并利用交替后抑療法和雙眼單視功能訓練起到維持和鞏固弱視治療的作用。有60眼視力達到1.0，由此也印證了敏感期后弱視的可塑性，另外與弱視復發的患兒年齡偏大理解力強依從性較好有關。

　　在后基因時代視覺可塑基因定位研究，為弱視治療提供了新的靶點。弱視治療敏感期的傳統觀念，在一定程度上影響了弱視的治療，特別是弱視的復發治療和大齡青少年和成人弱視的治療。導致這一結果重要原因之一便是醫師錯過視覺敏感期傳統的觀念。近期研究表明視覺的可塑性不僅僅局限于12歲之前，有可能長期存在。

　　綜上所述，為避免弱視復發，應在弱視基本治愈后繼續進行家庭鞏固治療，并且定期到醫院復查。對于弱視復發的高?；颊撸委熒踔翍灤┱麄€隨訪觀察期。更要強調定期復查的重要性。復查時給以正確指導如一般的用眼衛生，按時散瞳驗光，根據屈光變化及時更換眼鏡，注意眼鏡配制的正確性，脫鏡與否需遵醫囑等等。對于非調節性斜視的弱視，在弱視基本治愈后應定時查視功能，若視功能不好及時手術矯正斜視，盡量避免欠矯及過矯。盡早建立良好的視功能，不能認為視力提高到1.0就是弱視治愈，完善的視功能才是治療的真正目的。