雙眼視功能調節功能的檢查及應用

　　隨著科技的發展，人們的生活變得越來越豐富多彩，但這些生活的樂趣大多來自手機、電腦和互聯網，而這樣每天日復一日的工作娛樂，無形給眼睛都增加了負擔，臨床上，我們也能經?？吹竭@樣的顧客，他們有的視覺問題并不是簡單的屈光問題，而是和雙眼的近距離長期使用引起的不適，如果我們只是關注與屈光度和視力，很難完全解決這些問題，即使在短期內達到了一定效果，長遠看還是得不到滿意結果。所以全面的視覺質量提升不僅靠視力的提升，更要關注各項功能的檢查和訓練，也就是說視力好不一定視覺功能好，功能好才是真的視覺好。臨床上經常對顧客的調節功能進行評估,從而找到問題的原因和處理方法。
　　一、調節功能的檢查項目
　　雙眼視功能-調節功能的檢查項目主要包括調節幅度、調節反應、正負相對調節和調節靈敏度四項檢查。
　　（一）、調節幅度（ Amplitude of Accommodation）
　　調節幅度是顧客具有的最大調節力，指調節遠點與調節近點之間的屈光力之差。因為正視眼的遠點在無窮遠，所以對于正視眼或屈光不正全矯者而言，其近點距離的倒數即為其調節幅度。調節幅度主要與年齡相關，隨著年齡的增長，調節幅度會逐漸下降。當調節功能出現異常時，調節幅度就有可能出現與年齡不相匹配的現象，患者多會伴有視疲勞癥狀的產生。臨床上檢查調節幅度的方法主要有三種：移近法、移遠法和負鏡片法。
　　1．移近法（Push-up Method）：
　　被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師手持近用視標置于被檢者眼前1000px處，讓被檢者注視其最佳視力上一行視標（通常為0.8一行視標），并以約50px/s的速度將近用視標向被檢者移近，直到被檢者報告視標開始出現持續性模糊后，退回到最后清晰的位置，用瞳距尺測量此時視標距被檢者眼鏡平面的距離，該距離的倒數即為被檢者右眼的調節幅度。同樣方法檢查左眼的調節幅度，而后是雙眼調節幅度的檢查方法也是一樣的。例如，一被檢者移近法測得近點在眼前250px處，則其調節幅度為1/0.10=10D。
　　2．移遠法（Pull-out Method）：
　　被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師將較小的調節視標（通常為0.8大小的視標）置于被檢者右眼的近點以內（通常置于眼前125px處），再將視標逐漸移遠，直到被檢者報告視標完全變清晰，用瞳距尺測量此時視標距被檢者眼鏡平面的距離，其倒數為被檢者右眼的調節幅度。同樣方法檢查左眼的調節幅度，而后檢查雙眼的調節幅度。
　　3．負鏡片法（Minus Lens Method）：
在綜合驗光儀內置入被檢者的遠用屈光不正矯正度數，遮蓋其左眼，正常照明。將近用視標置于近視標桿1000px處，讓被檢者注視最佳視力上一行視標（通常為0.8一行視標）。在該眼前逐漸增加-0.25D的負球鏡，直至被檢者報告視標首次出現持續性模糊。所增加的負球鏡總量的絕對值再加上2.50D為被檢者的調節幅度。例如被檢者出現持續性模糊時所增加的負球鏡總量為-3.00D，則其調節幅度為3.00+2.50=5.50D。同法檢查左眼的調節幅度。
　　（二）、調節反應（Accommodative Response）
　　調節反應是指當給予一定調節刺激時眼睛所作出的調節反應情況。例如將視標放在眼前1000px處，所給予的調節刺激為2.5D，如果此時眼睛所作出的調節反應小于2.5D，說明其為調節滯后；若此時眼睛所作出的調節反應大于2.5D，說明其為調節超前；若此時眼睛所作出的調節反應剛好是2.5D，說明其為正常的調節反應。
　　臨床上測量調節反應的方法主要有MEM動態檢影法和BCC法兩種檢查方法。
　　1．MEM（Monocular Estimation Method）動態檢影法
　　被檢者屈光不正全矯。近用瞳距，正常照明。將MEM卡粘在檢影鏡上（如圖1所示）。讓被檢者注視1000px處MEM卡上的字母，驗光師在1000px處快速進行檢影，此時給予的調節刺激為2.5D，若此時被檢者剛好用2.5D的調節力，檢影時就剛好觀察到中和現象。若此時觀察到的影動為順動，則說明被檢者為調節滯后，在其眼前加正球鏡進行中和，達到中和時所加的正球鏡即為其調節滯后量。若此時觀察到的影動為逆動，則說明被檢者為調節超前，在其眼前加負球鏡進行中和，達到中和時所加的負球鏡即為其調節超前量。調節反應的正常值為調節滯后+0.25～+0.75D。
　　2．BCC(Binocular Cross-cylinder)法檢查
　　綜合驗光儀內置入被檢者遠用屈光不正矯正度數，近用瞳距。將BCC視標（圖2）置于近視標桿1000px處，一般不開近用燈，將兩眼視孔置內置輔鏡的±0.50位置(其負散軸位于90°)，讓被檢者雙眼睜開，注視1000px處的BCC視標。
　　結果判斷：
　　若被檢者報告水平線較清晰，說明被檢者為調節滯后，在雙眼前同時增加正球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的正球鏡即為其調節滯后量。
　　若被檢者報告垂直線較清晰，說明被檢者為調節超前，在雙眼前同時增加負球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的負球鏡即為其調節超前量。
　　若被檢者報告水平線和垂直線同樣清晰，說明被檢者無調節滯后和超前。
　　（三）、正/負相對調節（Positive Relative Accommodation/Negative Relative Accommodation, PRA/NRA）
　　正/負相對調節（PRA/NRA）是指在集合保持相對穩定的情況下，雙眼所能增加和減少調節的能力。檢查時通常先查負相對調節，再查正相對調節。
　　操作步驟：
　　1．被檢者舒適地坐在綜合驗光儀后，置入其遠用屈光不正矯正度數，近瞳距，正常照明。
　　2．讓被檢者注視1000px近用視力表最佳視力的上一行的單個視標。
　　3．在雙眼前同時增加正球鏡（即將兩側球鏡微調輪盤同時向下撥），直到被檢者報告視標開始變模糊。記錄最后清晰時所下撥的正球鏡量，為其負相對調節（NRA）。
　　4．將度數調回至被檢者的遠用屈光不正矯正度數，視標又變清晰。在此基礎上，在被檢者雙眼前同時增加負球鏡（即將兩側球鏡微調輪盤同時向上撥），直到被檢者報告視標開始變模糊。記錄最后清晰時所上撥的負球鏡量，為其正相對調節（PRA）。
　　正常值：NRA：+2.00～+2.50
　　　　　　PRA：≥-2.50。
　　（四）、調節靈活度（Accommodative Facility）
　　調節靈活度是指調節刺激在不同水平變化時所做出的反應速度，即測量調節變化的靈敏度。調節刺激在兩個不同的水平交替變換，在調節刺激每一變換后，當視標清晰時立即報告，計算每分鐘循環的次數。標準的檢測方法是使用±2.00D的反轉拍鏡片，在1000px處進行檢查。調節靈活度檢查包括雙眼調節靈活度（Binocular Accommodative Facility, BAF）檢查和單眼調節靈活度（Monocular Accommodative Facility, MAF）檢查。一般先進行雙眼檢查，若雙眼檢查時出現困難或異常，單眼檢查的結果對診斷有直接意義。
　　雙眼調節靈活度（BAF）檢查的操作步驟：
　　1．被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，雙眼處于打開狀態。注視1000px處的（20/30大小的視標）。（如圖3所示）
　　2．驗光師將±2.00D反轉拍鏡片的一側鏡片置于被檢者雙眼前，囑被檢注視1000px處近視標卡，當被檢者報告視標變清晰時，驗光師立即將另一側相反符號的鏡片反轉至被檢者眼前，待被檢者報告視標變清晰時再立即更換鏡片。記錄一分鐘被檢者看清視標的循環次數（看清+2.00D和－2.00D為一次循環）。
　　3．雙眼調節靈活度測量過程中為了避免被檢者有單眼抑制現象的發生，檢查時可使用偏振鏡片（如圖4）。測量時被檢者戴上偏振眼鏡，若其只能看到兩列視標說明被檢者有單眼抑制，需在記錄中標明。
　　單眼調節靈活度（MAF）的檢查與雙眼眼調節靈活度的檢查方法基本相同，只是需要遮蓋一眼進行檢查。
　　調節靈活度的正常值：雙眼8周期/分鐘，單眼12周期/分鐘。
　　二、調節功能檢查結果的解讀
　?。ㄒ唬?、調節幅度檢查結果解讀
　　1、由于移近法和移遠法測量結束時視標距離顧客較近，視標的視角在近處會比較大，而負鏡片法測量調節幅度時需要不斷增加負透鏡，負透鏡對物像有縮小作用，故視標的視角會逐漸減小，所以測量結果會有明顯的差別，通常情況下負鏡法測量出的數值比移近法會小2D或2D以上。臨床上一般建議使用移近法測量調節幅度，這樣對調節異常的診斷更有意義。還有就是相隔一段時間的兩次測量調節幅度建議使用同一個方法，以便觀察調節幅度是否有變化。
　　2、通過測量被檢者的調節幅度，并根據最小調節幅度公式15-0.25×年齡，可知該被檢者的調節幅度是否存在異常。例如，一兒童10歲，移近法測得調節幅度為10D，該年齡的最小調節幅度為15-0.25×10=12.5D，說明該被檢者調節幅度低下，可能屬于調節不足的類型，這樣的顧客進行調節功能訓練也是非常適合的。也有驗光師建議用平均調節幅度公式18.5-0.3×年齡計算的結果來評估被檢者的調節幅度是否存在異常。
　　（二）、調節反應、相對調節、調節靈活度檢查結果解讀
　　1、調節反應的測量方法有兩個，MEM是客觀的檢查調節反應的方法，BCC是主觀的檢查方法，因為檢測方法的差異所以檢查結果可能略有不同，一般更加相信MEM的結果。
　　2、當調節反應出現超前時，說明顧客比較喜歡動用調節，可能會在調節被刺激時出現多用調節的情況，要詢問顧客在近處閱讀時是否有視疲勞現象出現，如果此時伴隨PRA值偏低，則顧客出現視疲勞的可能性就更大了，可以考慮視覺訓練或者給予近處ADD下加的方法解決視疲勞癥狀。
　　3、當調節超前伴隨NRA偏低，調節靈活度下降時，那么顧客非常有可能過多的使用調節而又不能馬上放松下來，此時要考慮之前驗出的遠用屈光度是否準確，是否有假性近視的成份，如果是青少年學生則建議去快速散瞳或者重新霧視，排除假性近視的可能?！　?、當出現調節滯后時，特別是大于+0.75D的滯后，由于滯后可能引起視近時網膜后成像，如果PRA偏低，調節靈活又下降，則顧客很可能在接下來的時間里出現近視屈光度數的快速增加，我們可以通過調節功能的訓練使調節滯后、PRA和調節靈活度恢復正常，使得近視的加深速度減緩下來。
　　三、典型案例
　　案例一：
　　XXX，男，20歲，主訴看書15分鐘后出現視物模糊和視物困難的癥狀?；颊哐鄄繜o明顯器質性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，檢查結果如下：
　　主覺驗光：OD：平光 （1.0） OS：平光 （1.0）
　　Worth 4 dots:4
　　立體視：OK
　　近距水平隱斜：4△BO
　　加-1.00D鏡片后近距水平隱斜 8△BO
　　AC/A：4　　正常AC/A
　　垂直隱斜：無垂直偏斜
　　集合近點（NPC）：125px
　　遠用BI聚散力（NRV）：X/8/3
　　遠用BO聚散力（PRV）：X/20/12
　　近用BI聚散力（NRV）：10/18/10
　　近用BO聚散力（PRV）：12/23/11　　符合Percival準則及Sheard準則及1:1規則
　　聚散靈敏度（近）：13cpm
　　BCC：+0.75D
　　MEM動態檢影： OU +1.25D
　　負相對調節（NRA）：+2.50D
　　正相對調節（PRA）：-1.00D　　PRA減弱
　　調節幅度（移近法、移遠法）：OD：5D OS：5D
　　單眼調節靈活度(MAF)：OD：0cpm fail(-)
　　OS: 0cpm fail(-) 負鏡困難
　　雙眼調節靈活度(BAF)：0cpm(-)
　　解決方案：
　　視覺訓練，調節訓練，包括翻轉拍、字母表操等。
　　案例分析：
　　檢查結果為遠方正位，近處4△內隱斜，非常像集合過度。通過分析近用BI、BO聚散力數據群結果正常。NRA+2.50D，PRA減少至-1.00D。進一步檢查，雙眼調節靈敏度，患者可非?？熳x出+2.00D卻不能一次清楚地讀出-2.00D。當評估單眼調節靈敏度時，患者能輕松地識別+2.00D,但是卻不能清楚地識別-2.00D。所有的對病人調節刺激的評估數據（調節幅度，PRA，MEM動態檢影，雙眼和單眼的調節靈敏度均-2.00D困難）顯示調節能力有明顯的趨勢。調節不足的診斷顯然成立。低PRA和雙眼調節靈敏度，在這一案例中明顯的表現出患者的調節刺激能力差。
　　案例二：
　　XX，男，25歲，主訴閱讀或近距離工作時眼部疲勞、不適，眼疼、眼酸，且易困乏。患者眼部無明顯器質性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，結果如下：
　　主覺驗光：OD：-5.50-1.25x30 （1.0） OS：-2.75-0.50x170 （1.0）
　　Worth 4 dots:4
　　立體視：OK
　　遠距水平隱斜：1△BI
　　近距水平隱斜：1△BI
　　加+1.00D鏡片后近距水平隱斜:5△BI
　　AC/A：4 正常AC/A
　　垂直隱斜：無垂直偏斜
　　集合近點（NPC）：125px
　　遠用BI聚散力（NRV）：X/8/2
　　遠用BO聚散力（PRV）：8/12/1
　　近用BI聚散力（NRV）：15/18/13
　　近用BO聚散力（PRV）：22/24/14
　　BCC：+0.25D
　　負相對調節（NRA）：+2.25D
　　正相對調節（PRA）：-2.25D
　　調節幅度（負鏡片法）：OD：6D OS：8D　　右眼的調節幅度較小
　　單眼調節靈活度(MAF)：OD：5cpm fail(-)
　　OS: 7.5cpm fail(-)
　　雙眼調節靈活度(BAF)：4cpm　　負鏡片通過困難
　　解決方案：
　　屈光全矯配合視覺訓練，調節訓練（尤其右眼），包括翻轉拍、字母表操等。
　　案例分析：
　　對于屈光參差的患者，首先要了解患者有無不良的用眼習慣，如歪頭寫字、躺著看書、看電視等等，之后要檢查患者的調節狀況。該患者右眼的調節幅度明顯低于左眼，由于雙眼不能同時同步產生等量的有效的調節，因而造成屈光參差。我們可以通過調節訓練使雙眼趨于等量同步，從而防止屈光參差的加大。
　　小結：
　　調節功能的檢查和處理在視近視疲勞的診斷、處理上有很大的實用價值，在屈光參差的高度數眼睛屈光度控制和屈光參差性弱視的康復中都有至關重要的地位，我們可以通過大量的臨床檢查和分析掌握這項技能，這項技能具有很高的臨床推廣價值。
　　作者：李麗華 丁冬冬 鄧振媛，來源：《中國眼鏡科技雜志》 2013年07期