顏建華教授專題演講《斜視的非手術治療》

　　在2015年多寶視視覺研討會中，中山大學中山眼科中心的顏建華教授帶來了《斜視的非手術治療》的精彩分享，下面是顏教授的演講主要內容。

       斜視的非手術治療雖然不是重點工作，但是非手術治療非常重要。斜視的非手術治療主要有五種方法。

　　一、眼鏡

　　這里的眼鏡包括普通的眼鏡、角膜塑形鏡、三棱鏡等。下面我就從不同類型的斜視來分別講解不同的配鏡治療。

　　需要注意的是，所有的斜視，但凡是有視力障礙或者屈光不正的都必須戴鏡矯正。清晰的視力有利于雙眼單視功能的建立及控制眼位。尤其是屈光參差，必須戴鏡矯正。

　　(一)調節性內斜視

　　調節性內斜視，是一種比較常見的斜視類型，占小兒內斜50%，與遠視或調節輻輳比例(AC/A)異常有關。通常我們建議此類患者通過配戴合適的遠視眼鏡/雙焦點鏡全部或部分矯正內斜(至少10△)。不建議一看到內斜就進行手術，現在也有一部分的醫院及醫生一看到內斜就手術，這樣對病人是不好。

　　1、屈光性調節性內斜視

　　屈光性調節性內斜視完全由遠視性屈光不正引起，一般來說，配戴遠視矯正眼鏡能完全矯正遠近距離內斜。

　　主要的臨床特點

　　(1)多2-3歲發病，少數青少年或成年出現，也有小于1歲者

　　(2)內斜度變化不穩定(主要的這三類斜視：調節性斜視，間歇性外斜視，DVD分離性垂直性偏斜)

　　(3)間歇性出現，看近物或注意力集中時內斜(建議醫生隨身有個調節視標，即利用身邊的圖片或文字讓患者看，來檢測是否會出現斜視，因為眼睛看光是不調節的，這樣會查不出來他是否有間歇性斜視)

　　(4)中度遠視(我們自己統計的數據是：137例，+5.32D)

　　(5)AC/A正常

　　(6)部分患者有家族史

　　(7)通常配足度鏡后即正位，少數1年才正位

　　(8)不要忽視2-3D的遠視引起的屈光性調節性內斜視

　　(9)不要忽視大于12歲的內斜患者

　　(10)“健眼”配足度更重要

　　眼位回退

　　(1)少部分開始時戴鏡正位，但以后即使完全矯正遠視性屈光不正也不能矯正內斜，稱為眼位回退。

　　(2)我們據此做了一項統計，137例病例，隨訪5年以上，眼位回退率16.8%

　　(3)眼位回退的原因：抗調節治療晚和雙眼單視功能不良者眼位回退多

　　(二)非屈光性調節性內斜視

　　1、臨床特點

　　(1)戴遠視眼鏡后遠距離正位，近距離內斜，內斜超過10△

　　(2)可能發生與遠視、近視或正視眼

　　(3)發生原因與調節/調節性集合的不正常關聯有關。AC/A高，超過6:1(正常是3:1到5：1)

　　2、治療

　　雙焦點鏡，+1.0/3.0D，度數也可以逐年減少(每次0.5D)，大部分10歲后不需要雙焦點鏡，因為AC/A會改變。

　　(三)部分調節性內斜視

　　1、臨床特點

　　矯正遠視或使用雙焦點鏡后，內斜度只是減少了，稱為部分調節性內斜視。具體的判斷標準：殘余內斜角10△以內屬于完全調節性內斜視;戴鏡后眼位改善10△以上，但殘余10△以上的內隱斜或內斜屬于部分調節性內斜視。

　　2、治療

　　(1)足度鏡矯正遠視

　　(2)手術矯正殘余內斜度

　　小結

　　現在內斜的病人有一半以上是調節性斜視，調節性斜視有三類，一類是屈光性調節性內斜視，戴遠視眼鏡可以完全矯正;非屈光性調節性內斜視，戴雙焦點鏡可以矯正;部分調節性內斜視，一部分做手術一部分戴眼鏡。

　　剛剛說的是遠視矯正內斜，現在說的是近視矯正外斜

　　負鏡：間XT

　　較少用，也有一部分成功的案例，但是就現在來說，效果并未公認。很多人擔心戴負鏡是否會加深近視?就現在目前比較公認的說法是不會。但對有遠視者欠矯可行，這一點是肯定的。

　　三棱鏡

　　目前在斜視治療的應用比較廣泛。特別是小度數共同性斜視(術前術后)，無論是術前還是術后的欠矯過矯都有幫助;還有就是矯正復視(麻痹性斜視)。

　　三棱鏡的應用方式也比較廣泛，有壓貼式的，可以貼在眼鏡上面，也可以是固定在眼鏡上面的，形式比較多樣。

　　二、遮蓋治療

　　間XT：部分時間遮蓋，減少抑制

　　復視：完全遮蓋

　　三、正視化訓練(orthoptic therapy)

　　正視化訓練除了包括去抑制，增加融合，立體視訓練等，還包括跟隨訓練，快速掃視的訓練，集合訓練及分開訓練，整個眼球的運動的訓練都有。正視化訓練可以說是斜視手術的一個補充治療，兩者需綜合運用。正視化訓練對于間XT，尤其是集合不足型;小度數內斜等是非常有用的。

　　四、藥物

　　(一)麻痹性斜視(新發)

　　首先要尋找病因，不要忽視其病因的治療。其次，是藥物治療，例如神經營養藥、維生素、血管擴張藥等。

　　(二)肉毒桿菌毒素A

　　肉毒桿菌毒素A在斜視中的應用是非常廣泛的，例如對于麻痹性斜視可以去復視，減少拮抗肌痙攣，消除或減少重影;斜視術后欠矯過矯;復雜斜視術中應用;知覺性斜視;TAO早期等都可以應用。但是肉毒桿菌毒素A有個缺點就是，他的藥效2-3個月后就會失效，藥效不是很長，需要重復注射。

　　(三)TAO激素沖擊治療

　　甲狀腺相關性眼病一般有兩種藥物治療方法，一種就是激素沖擊治療，一種就是口服激素治療;沖擊治療是100%有效的，也是國際上公認的，口服治療存在爭議，但是個人認為是有一定的效果的，只是效果沒有沖擊治療好。

　　肌炎型炎性假瘤：藥物治療

　　一般用激素治療，藥效快，效果明顯，具體的如下：

　　(1)全身激素：靜滴地塞米松10-15mg(0.2mg/kg/d)3-5天

　　(2)口服強的松0.8-1.0mg/kg/d 2周

　　(3)每周減5-10mg

　　(4)最后5mg/d 維持2-4周

　　這里有個很重要的經驗，就是用量大概用到3-6天的時候，很容易復發，這時候就需要減量減慢一點。還有需要注意的是，這個用藥里面有2個錯誤是經常犯的，第一個錯誤就是開始的劑量不好打，起始劑量不夠，效果不明顯;第二個就是減量太快，或者是有些地方就突然完全停掉，馬上就不打了，這樣是不行的。

　　激素無效或出現副作用的時候則采用局部放療20Gy，很多人擔心放療會不會有很大的副作用?其實不用擔心，因為20Gy這個量是非常安全的。

　　(四)重癥肌無力

　　重癥肌無力一般有用藥物治療，個人觀點，眼科醫生不用藥，交給神經科醫生用藥治療;這類病人要先到眼科這邊看，因為要看他的斜視的情況及眼球運動情況，但總體來講用藥，一定是神經內科的治療，因為他有時候合并有其他全身肌肉的改變，比如說他有心血瘤等。

　　五、其他

　　其他的非斜視手術治療，也是手術治療，只是不是斜視手術。

　　1、頸內A-海綿竇漏：左外直肌麻痹

　　正常的眼部血流大部分是通過眼上下靜脈回流到海綿竇，然后再回流到心臟。海綿竇這個地方本來是個靜脈壓，我們頸內動脈是穿過海綿竇的，如果兩者是相通的話，那么動脈血就直接灌注在海綿竇這個地方，那么就由靜脈壓變成動脈壓，壓力就變高了，壓力變高的話，我們眼眶的血流回流受阻，只能通過前面的面部的頸外靜脈回流，在眼睛上的改變就是，整個眼睛所有的地方都淤血了，眼睛會有點腫脹，有點突，可能會眼壓升高;從斜視上來說，因為我們眼球運動神經，第三、四、六都是在海綿竇這個地方，都要經過，壓力高了之后，影響最明顯的就是外展神經，會出現外展神經的麻痹，這種癥狀一般很容易被診斷為另外兩種病，一個是結膜炎，另一個就是外展神經麻痹，而不會想到頸內A-海綿竇漏。

　　一般是介入治療，就是把海綿竇漏口堵住，一般堵住之后，她的回流就會好了，神經功能也會恢復。

　　2、隱蔽性眼眶骨折

　　我們這里有個例子，小孩受傷，眼睛稍微有點斜，左眼往上看會有重影，往上運動有困難，因為說是外傷，我們想到的是肌肉神經本身的損傷，但該患者CT報告書是正常的，事實上仔細看是有骨折的痕跡的，要很細心很會看才看得出來。如果忽視這一點進行藥物治療的話，藥物治療不會起任何作用的。后來我們就給他做了手術，把他骨折的地方補了，補了之后他的眼球運動就恢復了很多。我們需要找到他的病因才能治療，例如前面這個例子，我們不做斜視做的是骨折修復手術，但是就把他的斜視矯正了。