康瑛教授專題演講《斜視的手術治療》

　    在2015年多寶視視覺研討會中，中山大學中山眼科中心的康瑛教授帶來了《斜視的手術治療》的精彩分享，下面是康教授的演講主要內容。

　　一、斜視手術簡史

　　18世紀初，斜視手術還沒有形成完整的概念。青光眼及白內障醫生 John Taylor 率先為斜視病人進行斜視手術，但并不是真正意義上的斜視手術，只是眼睛下眼瞼對應的球結膜縫了一針，把好眼遮住，讓斜眼看起來變正，并沒有真正的矯正斜視。

　　1839年 Dieffenbach JF 斜視手術之父 于1839年10月26日3點鐘，在6人見證，為內斜病人實施斜視手術，是有史料記載的世界上第一臺真正的意義上的斜視手術。

　　中國的斜視手術發展比歐洲晚一百多年，但是發展迅速。

　　二、斜視手術目的

　　斜視手術的主要目的有兩個：恢復雙眼單視和矯正眼位、改善外觀。在哪些情況下需要手術呢?一般恒定斜視的病人、非調節型內斜的病人及視力情況可以但還有斜視都需要進行斜視手術。并不是每一位斜視的患者都可以恢復雙眼單視功能，一般病情發現較晚，錯過了恢復雙眼單視的治療時期的病人，斜視手術的主要目的就是為了改善外觀，好看。

　　1、單眼視功能

　　想恢復單眼視功能，是要具備一定的條件的，必須雙眼視力相當，眼球運動良好及視覺中樞正常。并且單眼視功能分為三級，分別是同時知覺(I級視)、融合功能(II級視)、立體視(III級視)。

　　同時知覺：兩眼能同時以黃斑中心凹注視同一個物像。必備的三個條件：正常視網膜對應、共同的視覺方向、無視覺抑制。

　　融合功能主要分為感覺性融合和運動性融合。感覺性融合主要包括：同時知覺的基礎上、大腦分析處理、一個完整物像。運動性融合包括：枕葉的心理視覺反射、非對應點分離物象→ 眼球定位運動→中心凹或對應點。

　　立體視：深度覺或立體覺，在沒有運用對比敏感度、參照系等仍可判斷物體位置的一項高級的視覺功能。只有哺乳類的動物才具備。主要包括：融合功能的基礎上、雙眼物像不完全相同、大腦分析產生深度感。

　　2、眼外肌的重要性

　　對于斜視手術來說，記住每一條眼肌運動的方向及作用是非常重要的。建議可以通過下面這張圖記住每一條眼肌的主要作用。另外，大家要注意的是配偶肌是左右眼的兩條肌肉協同運動的，而拮抗肌與協同肌都是單眼的，這些都與后期最優的斜視手術選擇方案有關。

　　三、術前準備

　　1、了解病人病史

　　了解病人的病史，對于斜視手術來說非常重要。例如，一位有點間歇性外斜的病人，因為斜視度數很小，戴鏡能矯正，前期采取的方式為戴鏡矯正及用多寶視進行視功能訓練。后因矯正不理想，決定還是進行斜視手術治療。但因為術前沒有很好的了解病史，沒有了解到病人此前已經經過了多寶視的雙眼單視的訓練，就進行手術，即使您手術的量等各方面設計得很好，但手術過后容易過矯。

　　還有一個需要注意的是DVD(分離性垂直偏斜)，DVD早期很難通過醫生檢查發現，并且病人來院的時候，都很緊張，加上經驗不足，所以會很難發現。但是如果家長告訴你，我這個小孩在外邊跑在太陽底下跑的時候，經常有一只眼睛很怪，會露白，這樣會啟發你，要去查一下這位病人有沒有DVD。

　　這些都是通過病史問出來的，例如一位間歇性外斜的患者，家長透露患者在太陽底下一只眼睛會經常閉上，你就要往這個方向去細致的查，因為診室內都是近距離的檢查，間歇性的外斜很容易被忽視，所以需要通過不同的檢查誘發出他的外斜。這些都需要你非常細致的去問病史。還有一些例如這個病人的斜視從哪時候開始，有沒有歪頭等，都是依靠病史詢問出來的。

　　2、做全身檢查(心眼反射)

　　全身檢查需要非常注意，因為在做斜視手術的過程當中，會牽拉肌肉，會有一個心眼反射。如果患者平時心竇過緩，則需要特別小心。這是全身檢查需要注意的，血壓一高，你這一拉。斜視手術本來就是個擇期手術，不是馬上進行的手術，患者的這時候的這種情況都會影響你。現在的斜視手術，大多數都是在全麻下進行，如果因為麻醉的意外，導致手術的失敗就得不償失。

　　3、眼科檢查

　　眼科檢查主要包括視力、屈光度、Kappa角、雙眼視覺檢查、眼底照相、AC/A、歪頭試驗、斜視度(角膜映光法、視野弧、三棱鏡、同視機)。這以上的檢查每項都要細致進行，才能提高斜視手術的成功率。

　?。?）Kappa角

　　Kappa角是指視軸和光軸的夾角。它經常會給我們造成一個假象，有時候顯得外斜有時候顯得內斜，所以在手術設計的時候后，必須要考慮Kappa角，否則即使手術設計得很好，手術也有可能會失敗，讓病人失望。

　?。?）角膜映光法(Hirschberg test)

　　通過角膜映光法看病人斜的度數很大，但測量出來的度數比這個小，你可以放開做;如果這個病人角膜映光法很小，你測量的度數很大，你就要考慮是否要修正一下你的設計方案，否則做完之后病人會不滿意。關于角膜映光法，我們有一個測算，就是反光點每偏離中心1mm，眼位大概偏斜8°。對于一些很小的嬰幼兒，你根本無法去查三棱鏡、視野弧及同視機，但通過角膜映光法你也能估算這個小孩的斜度大概是多少，然后去設計你的方案。

　?。?）三棱鏡

　　三棱鏡是目前國際上比較公認的斜視檢查方法。查三棱鏡的時候要注意，必須交替遮蓋增減棱鏡度數至眼位不動。

　　（4）眼底照相

　　眼底照相雖然不是斜視檢查的金標準，但是能幫助我們更好的判定這個小孩的旋是怎樣的以及眼球運動是否異常。一般來說，正常黃斑中心窩位于視盤顳側緣外2.5PD視盤下1/3處，向下移位過多說明有外旋，向上移位則說明有內旋。

外旋

內旋

　?。?）牽拉試驗

　　牽拉試驗現在做的不多，但是某些時候是有必要的，比如有內斜的成人，你需要給他做牽拉，尤其是那種特別緊張的病人，對于術后是否有復視，他很緊張，又看了一點書，這時候必須給他做一下牽拉實驗，看他能不能忍受，是否有復視。以及判定是屬于矛盾性復視還是融合無力性復視，對于手術的設計都是有幫助的。

　　牽拉試驗的目的：判定術后能否發生復視，鑒別粘連性、麻痹性、痙攣性，判斷麻痹肌功能。方法是表麻下用鑷子夾住角鞏緣牽拉眼球于所需判別的方向，若欲檢查鼻側有無牽制，應囑其向顳側轉動眼球。

　　四、術前談話

　　1、手術的欠矯或過矯

　　術前談話作為斜視手術的一個重要的部分，我們必須重視，斜視手術的成功率大概為80%-85%，不是每臺斜視手術都能保證100%做正。同樣有些病人很敏感，即使你的設計方案很完美，都在設計范圍之內，但有些人就會欠矯有些人會過矯;還有一些病人，是你有意的給他做到過矯，或者是你有意的給她做到欠矯。比如說有個7歲外斜的小孩，他的內眥贅皮很寬，你想讓他恢復雙眼單視，你肯定要給他做到很正，但是因為內眥間距寬并且有內眥贅皮，從外觀上感覺就是斜視。但實際上你是好心讓他恢復雙眼單視的，所以這種情況你一定要在術前給家長解釋清楚，以免引起誤會。還有一些是病人的視力很不好或者是我們很好心為其以后的狀況考慮，將來會發生知覺性外斜，就有意給他過矯，讓他有個回退量，這個你也要與病人解釋清楚，要不然病人會抱怨原本外斜都沒那么難看，做手術弄成內斜更難看。

　　2、分期手術

　　分期手術一般分為計劃內的分期手術及計劃外的分期手術。計劃內的分期手術，需要與病人溝通好，事先說明。計劃外的分期手術，例如有些外斜病人，做完后會過矯或者欠矯，這些都有可能進行二次手術的。下面就是一些需要進行二期手術的情況。

　　二期手術的選擇

　　(1)水平斜視合并垂直斜視

　　(2)一側上斜肌麻痹合并另一側隱匿型上斜肌麻痹，手術前的斜視度檢查不好決定是否需要同時

　　(3)行雙側上斜肌的手術

　　(4)水平斜視合并DVD的患者

　　(5)先天性內斜視同時合并垂直肌的麻痹

　　(6)一組上轉肌麻痹

　　(7)需要在單眼上施行三條以上肌肉的手術，比如：內直肌麻痹，需要做肌肉聯結手術者

　　(8)動眼神經麻痹手術者

　　斜視手術如果無特殊情況，一般都會選擇一次性矯正;但是如果遇到的一些復雜的手術，或者病人心理素質不好非常緊張的，還是不要一次把他做正。這些都需要術前談話，與患者溝通講清楚。

　　五、手術設計

　　1、手術起點

　　開始手術的時候，都有一個手術的起點量，例如一個水平斜視10△的患者有沒有必要手術?我們一般不會建議他進行手術，嘗試通過戴鏡等別的方式進行矯正。手術畢竟是一項有創傷的方式，作為一名手術醫生，并不是做手術越多越好。能不做手術的時候盡量不做，必須要通過手術才能矯正的時候才做手術。

　　手術起點的具體要求為：

　　(1)水平斜視：≥15△

　　(2)垂直斜視：≥10△

　　(3)旋轉斜：≥10°

　　(4)眼性代償頭位(必須做手術)

　　2、手術設計原則

　　(1)減弱過強的肌肉，加強不足的肌肉

　　(2)恢復雙眼共同運動的肌力平衡(例如外斜的病人，你到底是做退5縮,5，還是推6縮4，還是退7縮3，需要你考慮肌力平衡，否側手術效果也不好)

　　(3)手術肌肉不應受眼別的限制

　　(4)合理分配手術量，無恢復雙眼單視希望，盡量在非注視眼上手術

　　(5)保證正前及前下方兩個主要注視野的正位和雙眼單視功能

　　3、手術方式的選擇

　　(1)先天性內斜視選擇對稱性手術為多

　　(2)部分調節性內斜視關注遠近的斜視度(遠處不戴鏡，近處戴鏡，取兩者中間值來設計手術量，這個效果會比較好)

　　(3)間歇性外斜視

　　術前雙眼單視訓練影響手術效果，易過矯

　　高AC/A要避免縮短內直肌

　　(4)知覺性斜視：手術放在非注視眼

　　(5)水平斜視合并有垂直斜視

　　NRC：先矯正垂直，后矯正水平

　　ARC：矯正主要斜度

　　(6)斜肌手術(要慎重，能不動就不動，因為如果你做不好，會加重他方向的旋，病人可能會有歪頭)

　　4、手術量參數⑴

　　(1)矯正視力

　　(2)屈光度(根據眼軸24mm算出來的，退后縮短1mm，就矯正5度，如果這個人是高度近視或者小眼球，你事先不了解清楚就直接做手術了，就會影響手術效果)

　　(3)AC/A

　　(4)雙眼單視情況

　　(5)斜度(角膜映光法、視野弧檢查法、三棱鏡+遮蓋法)

　　5、手術量參數⑵

　　(1)常規量手術

　　?后徙肌肉量：內、上、下直肌不超過5mm(例如內斜病人，內退太多易集合無力，容易視疲勞，一般剛做完手術的時候挺好，但術后幾年就會出現問題)

　　?縮短肌肉量：肌肉長度的1/4

　　?起始量、有效量

　　④后徙+縮短手術：肌力均衡問題

　　(2)超常量手術

　　?DVD：上直肌后退起始量7mm，最大可以12mm

　　?單條外直肌的后退可以12mm

　　?麻痹肌縮短量可以適當增加

　　6、手術量的計算(個人的一些經驗，僅供參考)

　　(1)1mm=5°(眼球周長=直徑*π=24*3=72mm，360 ÷72=5°)

　　(2)水平斜視：

　　內斜：退1mm+縮1mm=4.6°

　　外斜：雙外退約3°;退1mm+縮1mm=4°

　　7、手術時機

　　合并弱視的斜視：弱視屬于一種發育期的疾病，前面我們提到，想恢復單眼視功能，是要具備一定的條件的，必須雙眼視力相當，眼球運動良好及視覺中樞正常。所以此類病人不建議過早手術，必須要經過1-2個規范的療程，視力情況定下來了，才考慮做斜視手術。術前須與家長溝通清楚，需要先治療弱視，再矯正斜視。

　　先天性內斜視：此類斜視手術需要早做，因為不容易一次性矯正成功，小孩還小不容易合作，并且多數先天性內斜都合并有下斜肌功能亢進，下斜肌的麻痹或者DVD，據奧比斯數據統計，先天性內斜80%都合并有下斜肌的功能異常。

　　間歇性外斜視：要符合一定的指征才能做，例如要看他的遠近立體視是不是喪失，單眼是不是抑制。能不能早做?可以，但是如果你想早做，在設計手術量的時候，你需要很慎重，有些病人斜視度數不大，又能融合好，你按照常規的手術設計的話，就很容易過矯，因為他有雙眼單視功能。

　　麻痹性斜視：原則上來講，除了那種肌肉坎頓，需要早給量把肌肉拉出來，把肌肉骨折的地方恢復。斜視的手術，需要等到斜視穩定之后，一般是6個月，才可進行手術，否則會做的一塌糊涂。

　　六、并發癥

　　(1)過矯、欠矯或再次偏斜

　　(2)結膜植入性囊腫(在縫合的時候需要注意)

　　(3)結膜疤痕(縫合細致一點，疤痕就不會很明顯)

　　(4)瞼裂異常

　　(5)縫線囊腫和過敏性縫線反應(主要是生物線)

　　(6)眼球活動受限(選擇量的時候要很慎重)

　　七、手術評價

　　一般術后的效果如何，兩個月后才來判定。

　　術后2月，三棱鏡<10△

　　術后過矯：觀察6月

　　術后欠矯：觀察2月

　　八、手術后康復

　　術后康復主要有兩個方面，分別是關注視力和雙眼單視訓練。關注視力，指的是要關注患者術后的視力情況，有屈光不正的還是需要繼續戴鏡治療，不然兩眼視力不平衡，易導致斜視的復發。而雙眼單視訓練，對術后的穩定性增加有幫助。