鄧大明教授專題演講《弱視研究與治療新進展》

        在2015年多寶視視覺研討會中，中山大學中山眼科中心的鄧大明教授帶來了《弱視研究與治療新進展》的精彩分享，下面是鄧教授的演講主要內容?！?/p>

        弱視的定義一直以來都存在比較多的爭議，無論是在國際上還是在國內，對于弱視都沒有一個統一的標準。但是經過學組的多次討論，終于在2011年我們達成了一定的共識，對弱視進行重新的定義：視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視;或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。

　　對于不同的兒童視力的下限，每一個國家都擁有自己的一個標準。在我國經過我們在北方、南方以及華東地區做了多次流行病學調查和討論之后達成的一個共識：年齡在3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

　　同時在弱視治療中，我們需要避免的兩個錯誤傾向：

　　(1)診斷兒童弱視時，一定要首先進行系統檢查，排除眼部器質性改變;同時，應發現導致弱視的相關因素，不能僅憑視力1個指標即診斷弱視;

　　(2)根據兒童視力發育規律，對于3～7歲兒童，診斷弱視時不宜以視力低于0.9作為依據，而應參考相應年齡的視力正常值下限。

　　弱視治療從以下4個方面進行治療

　　1、屈光矯正

　　屈光矯正是否能提高視力?這是很多醫生都在關注的一個問題，對于這個問題，美國PTH分別對146名3~7歲的斜視性弱視患者(其52個斜視性弱視，94個斜視合并屈光參差)和113名平均年齡5.1歲的高度屈光不正性弱視進行了一個18周的隨訪，研究表明：屈光矯正對視力的提高有很大幫助，其中斜視性弱視治療效果比混合型弱視治療效果更好，基線實力差的提高幅度更大。

　　2、遮蓋治療

　　在遮蓋治療中，我們會比較關注的問題是“傳統的遮蓋和藥物阿托品，對弱視的治療誰更有效?”

　　針對這一問題，美國PTH同樣做了一個研究，該研究對419名患者(年齡均7歲以下)進行了長期的隨訪，在第一次6個月后的隨訪中顯示遮蓋組和阿托品組視力提高幅度相近，在第二次2年后的隨訪中兩組視力提高3.6行，都達到了正常的視力水平。在停止了遮蓋和阿托品治療后，弱視眼視力仍比非弱視眼低1.8行。在第三次10歲時的隨訪中兩組患者的弱視眼仍比非弱視眼差，對比敏感度較低口頭閱讀能力仍有難度。在此次隨訪中發現弱視治療越早最終對比敏感度越好。在第四次15歲的隨訪中發現患者的視力雖然有所提高，但是雙眼視力差異平均2.1行;但是5歲前治療的患者最終的視力會更好。該次研究表明傳統遮蓋和阿托品對于弱視治療效果相近，越早治療效果越好。

　　對于重度弱視患者是否需要進行全天遮蓋呢?

　　此次研究有175人參與，分為全天遮蓋組和6小時遮蓋組進行試驗，最后的研究表明兩組的視力提高幅度類似，6小時組4.8行，全天遮蓋組4.7行。所以在對重度弱視患者進行治療時遮蓋時間選擇6小時便足夠了。

　　對于中度弱視(0.4~0.5)患者最少遮蓋時間也進行相關的實驗，實驗證明中度弱視每天進行2小時的遮蓋和6小時遮蓋效果類似，均提高2.4行，因此中度弱視患者進行遮蓋訓練時選擇2小時就可以了。

　　在終止了遮蓋和阿托品的治療后，視力是否會會退呢?

　　在對156名視力成功提高至少3行以上的弱視患者終止治療，52周后進行隨訪發現遮蓋和阿托品組視力回退超過2行的患者相近，在實驗中還發現在進行6小時遮蓋患者中，未進行過渡性治療的回退率更高。

　　弱視治療的敏感期是7~10歲，那過了7歲以后弱視遮蓋治療是否有效呢?

　　這次實驗有360人參與，其中最小的7歲，最大的18歲。在進行了為期24周的遮蓋治療后，7~13歲年齡段中有53%的人視力2行或以上，單純光學矯正的只有25%的人視力得以提高;而在13~18歲年齡段中聯合遮蓋治療和光學矯正的效果相近，從前未進行治療的患者中通過聯合遮蓋治療有更大的機會提高視力。

　　很多家長比較關注的一個問題：“弱視治療會導致近視加深嗎?”

　　針對這一問題我們做了一個實驗，對282名弱視患者分為遮蓋組和阿托品組并進行相應的治療，在兩年之后進行隨訪發現兩組人員屈光度增加可忽略。實驗證明了遮蓋或阿托品治療不會導致近視度數的進展。

　　那么弱視治療會加重斜視嗎?

　　在美國曾經針對這一問題做過實驗，參與此次實驗的161人均使用遮蓋或阿托品進行治療，在2年后進行隨訪發現在入組時無合并斜視的(隱斜)患者斜視度數均有所增加(遮蓋組18%，阿托品16%)，而原來合并斜視的患者斜視度數均有所減少(遮蓋組13，阿托品16)，甚至有小部分患者眼位恢復至正位無需手術治療。那么為什么會產生這種現象呢?原因是因為在進行遮蓋治療的時候，由雙眼變成單眼注視，可能無形之中打破了融合，影響了隱斜的度數;而在原合并斜視中則是因為進行遮蓋后，注視能力提升了，原知覺不好的部分產生了融合，減少了斜視度數，甚至小度數的斜視獲得了正位。

　　3、壓抑療法

　　在壓抑療法中，我們使用的最多的是阿托品治療和壓抑膜。

　　那么在弱視治療中阿托品的使用頻率多少合適呢?

　　美國針對此問題做過一次實驗，參與實驗的弱視患者有168名，其中每天使用阿托品的為一組，周末使用的為一組，在使用4個月后，進行了此次實驗的隨訪，隨訪發現兩組療效類似。所以我們在使用阿托品時，選擇周末使用即可。因為阿托品的使用需小心謹慎，一不小可能會導致阿托品中毒。

　　那么Bangerter壓抑膜的有效性如何呢??

　　美國為此曾做過一次實驗，實驗分別對每日遮蓋或非弱視眼的Bangerter壓抑膜使用患者，24周后進行一次隨訪。此次實驗中Bangerter壓抑膜和遮蓋的治療效果相近(Bangerter膜提高1.9行，遮蓋組提高2.3行)，并證明視力的提高不依賴于注視眼的轉換或非弱視眼更低的視力。

　　Bangerter壓抑膜消除抑制，提高雙眼的疊加功能，對弱視患者的雙眼視功能平衡恢復可能有比較好的刺激誘導作用，但是對于遮蓋卻沒有這方面的作用。

　　4、綜合治療(藥物治療、知覺學習、大腦刺激等方法)

　　(1)在藥物治療這塊，左旋多巴曾經使用的比較多一種藥物，但是它對弱視治療是否有效呢?

　　對這種藥物，國內很多同行做過實驗。實驗表明左旋多巴雖然能提高弱視患者的視力，但是除了極個別患者能夠穩定外，大多數患者視力有所回落。

　　(2)什么是知覺學習?它對成人弱視是否有用呢?

　　知覺學習就是個體對感覺材料(通過皮層對視覺信號的加工)再加上經驗積累或練習而得到改變或提高的過程。

　　在對成人弱視患者的研究中發現成人弱視患者經過使用知覺訓練之后雙眼抗抑制和對比敏感度都在改善，視力是有所提高的。

　　(3)大腦刺激作為近年來從神經康復科學中引進的一種新的弱視治療方法，對弱視是否有效呢?

　　大腦刺激對弱視治療便是通過對經顱直流電刺激或重復性經顱磁刺激，改善雙眼的對比敏感度和弱視VEP，但目前還需要更多的臨床驗證。

　　在弱視治療臨床研究中最新的一個觀點就是不再過度的關注視覺可塑期，只要患者愿意接受治療，視力還是會有所改善的。例如：有的患者在小時候因為先天性白內障形成形覺剝奪性弱視，但因為各種原因沒能及時的進行治療，長大以后接受了正確的治療，弱視眼的視力得到了改善的。雖然在傳統的臨床治療手段中超過了可塑性(12歲之后)治療效果不理想，但是在采用了新的治療方法之后，這種情況可能會有所改善。

　　但是兒童弱視重點還是早發現，早治療。做好孩子的視力檢查工作，只要出現弱視癥狀就應及時到正規醫院就診，免得耽誤治療 。