趙堪興教授：2013中文版弱視眼科臨床指南（PPP）解讀

　　編者按：趙堪興教授分別在貴陽2014國家級繼續醫學教育項目兒童視力早期篩查與兒童眼病早期干預培訓班上，和南寧2014斜視與小兒眼科國際高峰論壇上，2次分享《2013中文版弱視眼科臨床指南（PPP）解讀》。
　　新版弱視PPP充分反映了近年來弱視臨床研究方面的最新進展，“臨床診治的建議”獲得了更多高質量的證據支持。新版編寫上延承循證醫學的基本思想，診療建議的重點更為突出，實用性進一步增強。
　　分級方法和要點
　　采用了“推薦等級評估、制定與評價”（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE），工作組于2004年由包括WHO在內19個國家和國際組織共同組成的。GRADE標準代表了當前對研究證據進行分類分級的國際最高水平。 
　　弱視定義
　　關于弱視的定義，新版PPP指出“弱視是單側的，或在少見情況下為雙側的最佳矯正視力的下降，這種情況發生于其它方面均正常的眼中，或有累及眼部或視路的結構性異常，而這種視力的下降不能只歸因于結構異常的作用。” 
　　弱視的其他特征
　　“弱視眼可能也有對比敏感度和調節的缺陷。對側眼常常也不是正常的，但只有細微的缺陷。”這體現出目前對弱視的理解不應只關注視力以及弱視眼本身，尤其是關于對側眼也存在異常的現象。
　　弱視的分類
　　包括斜視性弱視、屈光性弱視和形覺剝奪性弱視。屈光參差性弱視和雙眼高度屈光不正性弱視統稱為屈光性弱視。強調了剝奪性弱視的病因和危害，指出：“最常見的原因是先天性或早期獲得性白內障，角膜混濁、感染性或非感染性眼內炎癥、玻璃體積血以及上瞼下垂也與形覺剝奪性弱視相關?！?nbsp;
　　“對于威脅視力的單眼白內障的新生兒，如果在年齡1~2個月時摘除白內障并進行光學矯正，則會有較好的預后?！北砻鏖_展出生后早期先天性白內障等的弱視危險因素的篩查并及時予以處理是降低兒童盲的重要措施。
　　弱視的診斷標準
　　對于嬰幼兒單眼弱視可觀察對單眼遮蓋的反應，對于雙眼弱視，不同年齡段的最佳矯正視力標準為：3歲及以下兒童雙眼視力低于0.4，4歲及以上兒童雙眼視力低于0.5為弱視。新版PPP同時強調：  “弱視的診斷需要發現視力低下和確定其可能的原因?！?br />　　弱視是公共健康問題
　　新版弱視在背景敘述中包含了弱視患病率和危險因素、自然病史、治療的理由三個方面。強調了弱視是一個公共健康問題：“由于弱視在兒童中的患病率，也由于弱視引起的視覺損傷是終身的和顯著的，因此它是一個很重要的公共健康問題。” 
　　弱視的患病率
　　上一版弱視的患病率估計為2%~3%，新版為0.8%~3.3%。最新研究報告發現在美國白人和非洲裔中弱視的患病率分別為1.8%和0.8%，另一研究顯示美國非洲裔和西班牙裔中弱視的患病率分別為1.5%和2.6%。 
　　弱視的危險因素
　　首位因素為斜視，尤其是內斜視患者大約有50%在初次診斷時有弱視，其次為屈光參差。新版PPP還指出斜視或弱視的陽性家族史、早產、胎齡較短、發育遲緩、環境因素等都是弱視或斜視發生的危險因素。
　　三個關鍵時間點
　　出生后3個月、30個月以及3歲是三個關鍵時間點：“在生后3個月以內明顯的屈光間質混濁所發生的剝奪性弱視可產生高對比度視力的明顯和永久下降，通常受累眼的視力為0.1或更差。出生后3個月至30個月之前的相似的形覺剝奪也可以導致嚴重的視力下降，0.1或更差。
　　在3歲以后發生光學離焦或斜視時，發生弱視的風險就會減少?！边@些論述說明了對于3歲前的嬰幼兒和兒童開展視力篩查的重要性。
　　弱視的檢查
　　包括雙眼紅光反射（Bruckner）試驗、雙眼視/立體視檢查、注視類型和視力評估、眼位和眼球運動、瞳孔檢查、外眼檢查、眼前節檢查、睫狀肌麻痹下檢影驗光、眼底檢查等。   
　　注視能力及特征等行為學檢查檢查作為視力的定性評估主要用于嬰兒和蹣跚學步的孩子 
　　“只要兒童能夠進行基于視標的視力檢查時，定性的視力評估就由基于視標的視力（定量）檢查所替代”。新版PPP詳盡介紹了兒童視力檢查的技巧，并建議采用具有清楚的、標準的、具有相似特征的、沒有文化偏倚的視標的視力表。 
　　睫狀肌麻痹
　　關于睫狀肌麻痹劑的使用，新版PPP指出1%的環戊酮滴眼液通?？梢栽诖笥?個月的嬰兒中應用。環戊酮滴眼液的劑量應當根據兒童的體重、虹膜的顏色和散瞳的歷史來確定。對于嬰兒和深色虹膜者，滴用1滴0.2%的環戊酮和1%苯福林的聯合制劑是安全和有效的。
　　注意擁擠現象
　　“在檢查弱視患者中，以單個視標進行視力檢查有可能高估視力。以成行的視標來呈現或在要檢查的單個視標周圍圍繞擁擠的棒狀圖案，可以獲得更為準確的單眼視力的評估”（強烈的建議，高質量的證據）。 
　　弱視的治療
　　對弱視治療有效性的年齡，PPP不再進行界定，而是指出：“無論患者的年齡大小，包括年長的兒童，都應當對其提供治療的嘗試”。
　　這反映了近年來關于視覺發育可塑性和關鍵期的新認識。 
　　弱視治療策略
　　包括3個方面：
　　1.消除形覺剝奪的原因
　　2.矯正有意義的屈光不正 
　　3.遮蓋對側眼促進弱視眼的使用。
　　列出了8種方法：光學矯正、遮蓋、藥物壓抑、光學壓抑、Bangerter濾光鏡、手術治療弱視的原因、針刺、視覺治療。 
　　屈光矯正
　　在光學矯正方面，新版PPP指出：“單獨治療屈光不正可以提高未治療的屈光參差性和斜視性弱視兒童的視力。雙眼屈光性弱視兒童的視力在單獨屈光不正矯正后也產生實質性提高”。 
　　遮蓋好眼
　　新版PPP指出：“在較年長和十多歲的兒童中，遮蓋可以是有效的，特別是如果他們以前沒有進行過治療者。大多數中度弱視的兒童對于每天至少2小時的遮蓋或周末滴用阿托品組成的起始治療有反應”。 
　　藥物壓抑
　　在藥物壓抑方面,新版PPP指出：“在3~10歲兒童中對非弱視眼（對側眼）滴用1%阿托品滴眼液是治療輕度至中度弱視的有效方法”。 
　　濾光鏡 VS 遮蓋
　　對于Bangerter濾光鏡,新版PPP指出：“對于治療中度弱視，遮蓋與濾光鏡對提高視力有相似的作用”。 
　　有爭議的弱視治療方法
　　對于光學壓抑、手術、針刺以及視覺療法，新版PPP認為：或因缺乏隨機臨床試驗證據支持，或因機制不清，或因存在爭論，因此這些療法“需要進一步研究”。
　　診療的主要發現和建議
　　新版弱視PPP的一大亮點是專門列出了“診療的主要發現和建議”，按照GRADE標準指出了其診治建議強度和證據質量的分級。
　　主要診治建議如下：
　?。?）單獨治療屈光不正可以提高未治療的屈光參差性和斜視性弱視兒童的視力。雙眼屈光性弱視兒童的視力在單獨屈光矯正后產生實質性提高（強烈的建議，高質量的證據）。 
　　（2）大多數中度弱視的兒童對由每天至少2小時的遮蓋或周末滴用阿托品組成的起始治療有反應（對于弱視治療來說是強烈的建議，高質量的證據；對于治療的劑量[時間量]來說是自行決定的建議，高質量的證據）。 
　?。?）在較年長和十多歲的兒童中，遮蓋可以是有效的，特別是如果他們以前沒有進行過治療時（高質量的證據）。
　?。?）患有弱視的兒童需要持續的監查，這是因為大約四分之一的成功治療弱視的兒童體驗到在停止治療的第一年內復發（強烈的建議，高質量的證據）。 
　?。?）當對側眼可能受傷或被黃斑部或視神經疾病影響時，成功的弱視治療可能對以后的生活產生很大的影響（低質量的證據）。
　　以上治療建議主要來源于小兒眼病研究者組（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的臨床試驗研究報告的結果。
　　弱視的隨診
　　評估弱視眼的視力是隨診的主要目標  隨診檢查應當安排在開始治療后2~3個月進行，但是時間的安排根據治療的強度和患兒的年齡有所不同。根據隨診檢查結果以及對治療依從性的評估，治療的方法可能需要調整。當眼科醫師確信兒童已經獲得最好視力的時候，治療強度應當逐漸減少，直至維持治療。 
　　防止弱視復發
　　如果減少治療后弱視眼的視力能夠維持，可以停止治療，但是仍然需要進行有計劃的隨診。
　　新版PPP指出：“因為大約四分之一的成功治療弱視的兒童體驗到在停止治療后的第一年內復發”。
　　弱視的預防
　　開展早期篩查對于預防和治療弱視都很重要。
　　臨床上明顯的屈光不正和斜視治療得越早，預防弱視發生的可能性就越大。新版指出：“健康保健保險計劃應當覆蓋弱視的處理，包括適時的篩查、治療和監查復發”。處理包括在兒童期和青少年期要維持一個視覺篩查計劃。 
　　本版弱視PPP的多數診療建議的證據來源于PEDIG（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的臨床試驗研究結果，具有最高的證據級別，可信賴度非常高。在附錄中列出了出版當時已完成的弱視治療研究（Amblyopia Treatment Studies，ATS）的結果。
　　目前，ATS已完成至第ATS16，相信隨著PEDIG更多ATS報告的公布，弱視PPP將越來越趨于完善，從而真正實現為臨床醫生和公眾提供有用的高度特異性信息的目標。 
　　弱視是常見病多發病，是影響兒童視覺發育的公共衛生問題。
　　早期篩查對預防和治療弱視具有重要意義。
　　學習PPP要結合中國實際，學組的關于弱視診斷共識對規范我國弱視診斷治療具有深遠意義，診斷弱視要有依據，要遵循兒童視覺發育規律。