兒童弱視治療中幾個問題的討論

中華醫學會眼科學分會在1985年和1987年分別提出了“弱視普查診斷標準”、“弱視的定義、分類及療效評價標準”，郭靜秋在1996年提出了“弱視的治療原則及注意事項”，在2011年中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組對弱視診斷標準提出了“弱視診斷專家共識”等，為我國斜視、弱視的規范防治提供指導。隨著弱視醫療實踐的深入，科學技術的進步，眼科基礎研究的進展，在兒童弱視診治實踐中又出現一些新的問題：究竟什么時間脫鏡？什么時間停止治療才更合理？張偉和趙堪興認為“諸如此類弱視治療中，經常遇見的問題，很多醫生常是根據自身的經驗和體會給予處置，因而帶有一定的隨意性”，這樣勢必影響弱視醫療科研水平的提高。在兒童弱視醫療實踐中，我們對以下幾個問題有些體會和看法，提出來供同道討論。
一、兒童弱視治愈后的脫鏡指標
弱視兒童治愈后，大部分是可以摘掉眼鏡的，但目前尚無統一的脫鏡標準。在多數報道兒童弱視復發的原因時，其中最常見的原因之一就是脫鏡過早。什么時候脫鏡才不算早呢？目前的狀況是，什么時候脫鏡，要根椐每個醫生自己的經驗自行決定。
這樣不利于兒童弱視的治療。因此，亟待制定一個脫鏡標準。胡祥進和汪芳潤在2006年中華醫學會全國眼科學術大會上建議，兒童弱視治愈后脫鏡指標是：（1）雙眼裸眼遠近視力≥1.0半年以上，視力不下降或沒有下降至1.0者；（2）眼位正常；（3）遠視屈光度≤＋3.00DS；（4）遠視散光度≤＋1.00DC。在選定脫鏡指標時，一般要求應具備：（1）指標的有效性。即選用的指標必須與研究題目有本質的聯系，且能確切反映被試因素的效應，這就是指標有效性的體現，所以指標是否符合有效性要求，往往反映科研工作者的專業知識與技術水平。在確定指標時，切忌“想當然”的作法。（2）指標的客觀性。在確定指標時，應盡可能選擇客觀指標，可操作符合客觀規律的指標。（3）指標的精確性。包括指標的準確性與精密性雙重含義。準確性指的是如實反映客觀情況的程度。精密性不僅與指標本身有關，而且與操作人員及技術水平有關。遵循上述三原則，我們經過臨床實踐總結出的脫鏡指標是：（1）雙眼裸眼遠近視力≥1.0半年以上者；（2）眼位正?；蛐币曅匀跻曋斡髿堄嘈币暥龋?者；（3） 遠視屈光度≤＋1.00DS；（4）遠視散光度≤＋0.50DC。治愈后的弱視兒童必須達到上述4 項指標方可摘掉眼鏡。
弱視是兒童視覺發育過程中，由視覺剝奪或雙眼相互作用異常而引起的視力下降，是較常見的視覺發育相關性兒童眼病。在制定脫鏡指標時，必須考慮兒童視力、屈光和眼軸發育的正常過程。我國兒童眼屈光生理普查值為：4歲：（+2.19±0.40）DS，5歲：（+2.17±0.44）DS，6歲：（+1.65±0.45）DS，7歲：（＋1.40±0.59）DS。也就是說，7歲以上的兒童遠視度在+1.50DS 以下，裸眼視力為0.8～1.0。從初診經過基本治愈到痊愈，最少需要3～5年，就是初診時3歲者，到痊愈時也是7歲以上，所以，將遠視屈光度≤＋1.00 DS，遠視散光度≤＋0.50DC 確定為脫鏡指標是合理的，符合兒童屈光發育規律。以上僅是我們臨床經驗的總結，尚需循證醫學研究證實。斜視性弱視經治療殘余斜視度＜5°者，經一定時間大腦融合，也會形成雙眼單視的。
二、弱視復發的概念與分期
目前對于弱視復發尚無統一概念，嚴宏認為弱視復發（amblyopia recurrence）指經過治療后矯正視力提高至0.9或以上者，在隨后的觀察中視力又下降者。段遠福認為，弱視復發是指弱視經過治療達到基本治愈后，視力再次下降，矯正視力≤0.8，無眼部器質性病變，不伴有其他視功能異常者。許江濤等和曾容斌均認為，基本治愈的弱視患者進行3年以上的隨訪，經散瞳驗光后證明視力下降至≤0.8 時為弱視復發。以上弱視復發的概念均是針對基本治愈后弱視復發，不含痊愈后弱視復發。我們認為：弱視復發是指弱視經過治療后，矯正視力≥0.9（國際標準視力）或裸眼視力提高到≥1.0后，視力又出現下降，經復方托吡卡胺或阿托品散瞳驗光后證明屈光度明顯增加，即弱視復發。依此，按治療兒童弱視不同階段，弱視復發應分：基本治愈后弱視復發、痊愈后弱視復發和脫鏡后弱視復發三類。在治療過程中，視力較開始時有一定提高，但矯正視力＜0.9，尚未達到基本治愈時，發生視力下降，可稱“愈前反彈”，不屬弱視復發。
（一）基本治愈后弱視復發
弱視兒童的矯正視力≥0.9，達到基本治愈后，發生視力下降，應稱“基本治愈后弱視復發”。目前大部分復發率較高的報道就屬于這個時期的。表1為基本治愈后弱視復發囯內各家報道情況：復發率最低22.48%，最高36.8%，平均復發率為28.91%（1097眼/3795眼）。由于這個時期患者視力并不鞏固，只是矯正視力≥0.9，而裸眼視力還未達到正常視力﹙1.0），患眼還處于遠視狀態，尚未建立雙眼單視功能及充分的融合力，所以，最容易弱視復發。但重啟或加強弱視治療，視力就能較快恢復到復發前水平。
（二）痊愈后弱視復發
弱視兒童裸眼視力≥1.0 后，又經過3年以上的隨訪治療，裸眼視力仍≥1.0，達到痊愈后，又發生視力下降，應稱“痊愈后弱視復發”。這個時期里弱視復發率較前一個時期低。陳林義等對已治愈的313例535眼進行了3～10年的隨訪，視力下降6例7眼，復發率為1.31％。蔣紅霞等對已治愈的344眼進行3年以上隨訪，視力下降2眼，復發率0.58％。王敬明等對痊愈的544眼觀察，47眼有不同程度的視力減退，復發率為8.0％。我們治療痊愈的368例678眼中，6例9眼復發，復發率1.33%。這個時期的復發率雖然降低，但絕不應摘掉中度以上的遠視眼鏡。因為過早摘掉眼鏡，就可能由于視疲勞、調節障礙，引起視網膜成像模糊，導致弱視復發。而且必須堅持弱視治療。劉家琦和郭靜秋對1038例治愈眼行遠期隨訪，僅49眼（4.72%）在停止治療后1～3年內視力下降，但經重復治療，短期內均恢復并維持正常。其中隨訪3年以上者全部保持了治愈時的最好視力，無一例復發，在國內外首次提出了3年治愈的隨訪期限。
（三）脫鏡后弱視復發
痊愈的弱視兒童其裸眼遠、近視力保持在≥1.0半年以上，摘掉眼鏡后，視力再度下降，應稱“脫鏡后弱視復發”。由于目前尚無統一的脫鏡標準，各家只能依據各自的經驗來決定何時脫鏡，所以，報道的復發率不一致。若按胡祥進和汪芳潤［5］的指標脫鏡，由于弱視兒童還處于中度遠視狀態，就容易視力下降，發生弱視復發。若按照我們的指標脫鏡，就沒有弱視復發。相反，經復方托吡卡胺或阿托品散瞳驗光，卻發現調節性近視或真性近視，尤其以初診時是低屈光度遠視性弱視出現脫鏡后近視化為多。應引起小兒眼科工作者的重視。目前亟待制定一個統一的脫鏡標準，有利于兒童弱視的治療、療效評價和研究。
總之，基本治愈只是矯正視力提高到≥0.9，而裸眼視力還沒有達到正常（≥1.0），還處于遠視狀態，沒有完善注視及融合功能，不能停止治療；相反，更應堅持和加強已證明有效的治療方法，使裸眼視力提高到正常（≥1.0），并經過3年隨訪，視力仍保持正常≥1.0，方可停止部分治療﹙如遮蓋療法﹚，但還必須堅持配戴矯正眼鏡和恢復雙眼協同作用的精細作業訓練等，因為還沒有最后脫鏡；還要定期3～6 個月到門診復查，按脫鏡指標決定摘掉眼鏡。
綜上所述：按治療兒童弱視不同階段進行的弱視復發分類是具有實用價值和臨床意義的。我們建議既使摘掉眼鏡后，也應保持通訊或網上聯系，指導其防止近視化發生，終止到視覺發育成熟期。
三、弱視治療的年齡限制
以往研究表明，人類視覺系統敏感期從出生時開始，2～3歲的可塑性最強，6歲以后明顯減弱，9～10歲敏感期結束。普遍認為弱視治療年齡超過視覺可塑性關鍵期的大齡兒童弱視治療是無效的。近年來，大齡兒童弱視治療取得一定進展，國內外也曾經報道成年人弱視眼因健眼損毀性破壞失明后視力逐漸提高，甚至達到正常水平說明人類視覺系統在敏感期后仍有一定的可塑性，從而使大齡弱視兒童的治療看到了希望。劉家琦和郭靜秋認為成年人視皮層可塑性可能重新激活，對大齡弱視更不能輕易放棄治療。只要治療得當，積極配合，仍能改善部分弱視患者的視功能，應當治療每個可能救治的弱視眼，即使是萬一機會也不放棄。大齡兒童的理解力強，有迫切提高視力的愿望，能積極主動配合治療，依從性較好，但大齡兒童弱視多為中學生，時間緊學習壓力大，在較長的弱視治療中，必須合理科學地分配運用學習間歇或假期堅持進行有效的治療措施﹙如遮蓋療法、精細訓練和儀器治療等﹚和堅持定期﹙1～2 個月﹚復查，大多數大齡弱視兒童會取得可喜的治療效果。兒童弱視的治療具有一定的時間性，我們認為2歲半即可驗光配鏡開始弱視治療；2～6歲是治療兒童弱視最佳時期，治愈率最高；7～12歲是治療兒童弱視適宜年齡；對13～18歲的兒童弱視也不能輕易放棄治療，仍有可能改善部分弱視患者的視功能。
四、弱視治療的期限
兒童弱視從發現到治愈是一個較長的工程，短到幾個月，長則5～6年，醫患雙方都必須有耐心。兒童弱視到底什么時候結束治療？是基本治愈后，還是痊愈后呢？目前尚無統一的意見。所以，在治療兒童弱視的臨床中常常出現停止治療后視力回退率較高。這是因為基本治愈只是矯正視力≥0.9，而裸眼視力還沒有達到正常視力﹙1.0）；既使裸眼視力達到≥1.0，經過3年仍然保持≥1.0，達到痊愈，只要沒摘掉眼鏡；患眼還處于遠視狀態，尚未建立良好的雙眼單視功能及充分的融合力，所以，最容易弱視復發。尤其是基本治愈后的弱視兒童更易復發。目前，國內將弱視基本治愈后的隨訪觀察時間定為3年，經臨床驗證是合理、可行的。如果在隨訪觀察的3年內或3年后摘掉眼鏡就可以結束治療，因此，我們認為兒童弱視在脫鏡后結束治療是最安全，視力回退率最低。