屈光不正的矯正及弱視的視功能康復

　　編者按：兒童時期的眼病對兒童視力發育危害極大，如果不能得到及時的發現和治療，將造成眼睛的終生殘疾，天津市眼科醫院視光學中心李麗華教授在多寶視全程協辦的《兒童視力早期篩查與兒童眼病早期干預》培訓班上，接受了《國際眼科時訊》的采訪，就屈光不正的矯正、弱視的視功能康復等方面進行了介紹。
　　個性化屈光矯正方案
　　個性化屈光矯正方案的檢查有如下步驟，初步問診、視覺行為的問卷調查、視力檢查、眼部健康檢查（裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓）、驗光前檢查（主導眼的檢查、舊眼鏡的度數、單眼瞳距測量）、初步電腦驗光和角膜曲率檢查、綜合驗光儀屈光檢查、調節功能檢測、雙眼視功能檢查、視光相關檢查（眼軸長度測量、角膜地形圖等）。
　　通過此上述檢查，明確視覺診斷，判斷是軸性近視、曲率性近視還是調節、集合異常的問題。通過不同的診斷及視功能的分析，給予個性化屈光矯正方案。① 眼軸檢查判斷軸性近視還是曲率性近視，而雙眼視是正常的。軸性近視建議配戴RGP。曲率性近視:是由于角膜或晶狀體前表面曲率過陡而引起的近視。角膜曲率平可配戴非球面鏡片，角膜曲率過陡可配戴RGP，減緩角膜形態的改變，以控制近視的快速發展。②視功能分析調節和集合功能問題。a.遠近眼位檢查是應用綜合驗光儀看遠、近眼位是否一致。大腦成像需要無論看遠、看近都要保持其位置相對穩定，要求遠近眼位保持一致。如果視遠處眼位出現異常，是散開的問題；視近處眼位出現異常，是集合的問題。b.正/負相對調節檢查（PRA/NRA）。如果PRA低，配非球面鏡片；如果PRA正常，NRA低，即是假性近視，需要散瞳，不必配鏡。調節反應檢查判斷是否有調節超前或調節過度。調節超前引起的假性近視，一般不建議配戴眼鏡，以視覺訓練或散瞳為主；調節超前引起的真性近視，一般建議配戴漸進多焦點眼鏡，輔以視覺訓練或散瞳。調節滯后是近視產生和發展的主要原因，對于調節滯后，多建議在配戴屈光矯正眼鏡的同時，通過調節訓練減輕視疲勞癥狀，減緩近視的快速發展。AC/A值檢查。正常AC/A常見于基本型外隱斜、基本型內隱斜、融像運動功能障礙；高AC/A常見于集合過度、散開過度；低AC/A常見于集合不足、散開不足。如果是集合過度或內隱斜，我們可以考慮給予ADD處方，但如果是集合不足、外隱斜，在配眼鏡的同時，一定配合視功能訓練，否則近視會快速增長。對于有特殊需求的兒童，給予抗疲勞鏡片。
　　傳統的屈光矯正為單一的屈光度數矯正，即5米遠檢查屈光缺陷，配鏡矯正后視力達1.0。我們認為屈光矯正應將傳統鏡片與視覺訓練結合，在清晰視覺成像基礎上，恢復正常的視功能，更加關注全程視力、聚焦功能、調節和集合功能、以及眼球運動恢復情況，達到更舒適、更持久的成像品質。
　　弱視診療的體會
　　弱視的診斷。除了按照中華醫學會斜視弱視防治學組的評估標準進行有效的評估外，在評估弱視時，建議進行調節功能的檢查，其異?？梢詫е氯跻暤恼`診。一些兒童矯正視力不佳，無器質性病變，并非一定是弱視，可能是調節不足形成模糊像引起矯正視力的不良。通過5~6周的調節訓練，視力可以很快恢復。弱視評估時進行調節功能的檢查，包括調節力，正/負相對調節，調節靈敏度，調節反應能力，而雙眼的調節不等量、不同步可能會引起單眼屈光參差性弱視。
　　弱視的治療包括屈光矯正、遮蓋治療，視刺激方法、弱視功能訓練。在傳統的弱視康復的基礎上，建議在弱視訓練中增加一些功能訓練，包括以下方面：①單眼調節功能的訓練。弱視眼調節功能低下，即使遮蓋治療、傳統視刺激治療已經喚醒視錐細胞功能，但視力仍恢復緩慢，此時需要訓練單眼調節功能，加快視力的恢復。②雙眼調節功能訓練，達到雙眼等量同步的調節。雖然遮蓋、視刺激治療使弱視眼視力達到1.0，黃斑視錐細胞可以分辨1分視角。去除遮蓋后，因為弱視眼與健眼相比，調節速度慢、調節能力弱，不能同時清晰形成，則弱視眼視力回退，而此時需要進行雙眼等量同步的調節功能訓練。③脫抑制治療。弱視眼使大腦產生相應的抑制。視力雖然提高至1.0，但大腦的抑制狀態未恢復，最初弱視眼被抑制，健眼視物；遮蓋健眼治療時，弱視眼視物。對大腦而言，始終加工單一眼的信息，并未做到將雙眼信息的合二為一。應用同視機等進行大腦脫抑制治療，使雙眼信息得以融合。④融像訓練與立體視訓練。弱視治愈目標包括雙眼視力矯正到1.0或以上，雙眼調節等量同步，雙眼脫抑制而有同視時，有水平融像及立體視。
　　斜視術后的雙眼視覺功能康復
　　斜視的治療關注雙眼視、視網膜對應、斜視分類來設計方案，而非單純解剖的斜視矯正。一些兒童手術前有異常視網膜對應，即無健全的雙眼視，手術僅能做到解剖復位。而年齡小者可由于視覺發育尚未完成，解剖復位后，可能自動建立雙眼視。但對于年齡大者，自我修復能力差，需要建立正常的視空間，進行脫抑制訓練，更重要的是要進行融像訓練、立體視訓練。如外斜視術前有2套視網膜對應，一套控制正位視，一套控制斜視時，解剖正位后，理論上應該應用控制正位視時的視網膜對應的，但有時控制正位時的正常視網膜對應是不健全的，因為缺乏生理性復視，依靠自身修復，有時修復困難時，2~3年后斜視復發。斜視手術達到終身正位的目標，需要在解剖復位同時，視功能康復。術后1個月建立生理性復視的訓練，之后建立同時視、跳躍性融像、立體視，直到外斜視的眼位為正位，有同時視、融像、立體視功能，才達到手術的目的，才能持續保留手術效果。
　　兒童閱讀障礙與視覺功能關系初探
　　閱讀時需要雙眼追尋、調焦、融像、集合等行為，需要雙眼與大腦共同完成。閱讀行為、學習能力與視功能密切相關。視覺信息通過雙眼傳輸至大腦，視覺時間長，大腦產生的視覺印象是模糊的而且是短暫的，視覺認知是差的。雙眼視功能不協調。調節靈活度、聚散靈敏度下降、注視追隨的能力下降可以引起閱讀障礙。視光學不僅進行視力檢查、驗光檢查，更要為兒童進行視功能的評估，并有效進行視功能訓練。