淺談弱視的診斷與治療

　　一、弱視的概念
　　人類的視力有一段最重要的發育期，一般為出生后的3～5歲之間。在視力發育的過程中，眼睛與視覺中樞需要接受過度的光線與視覺刺激才能發育完整。在視力發育期，光線與視覺信息進行眼球，并在視網膜上聚焦成像的作用如果發生干擾，造成不足夠的視覺刺激，就會阻礙視力的發育，就會導致弱視。
　　凡眼部無明顯器質性病變，以功能因素為主所引起的遠視力低于0.9，且不能矯正者，稱為弱視。
　　二、弱視的發生率
　　關于兒童弱視的發病情況，國內外報道較多，由于各國、各地區所調查的對象、年齡、檢查方法及診斷標準所不同，調查結果也不同。1955年英國調查了1006名5～15歲的兒童。弱視發生率為2.7%；1966年美國調查了2760名6～11歲的兒童，弱視發生率為1.8%；1973年瑞典調查了2391名4歲兒童，發生率是2.7%；法國報道1215名6～10歲的兒童，發生率高達4.4%；1985年，我國兒童弱視斜視防治組匯總全國各地的調查，發生弱視的發生率是3%~5%。
　　三、弱視的分類
　　(一)按弱視程度分類
　　1、輕度弱視視力08～0.6
　　2、中度弱視視力0.5～0.2
　　3、重度弱視視力≤0.1
　　(二)按弱視性質分類
　　l、斜視性弱視患兒有斜視同時伴有弱視，無眼底異常。
　　2、屈光參差性弱視患兒兩眼屈光參差較大時，屈光度大的眼矯正視力常明顯不佳。兩眼遠視或散光相差1.50屈光度以上者即可形成弱視。
　　3、屈光不正性弱視指兩眼沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患兒。
　　4、形覺剝奪性弱視由于角膜白斑、先天性白內障、眼瞼血管瘤、上瞼下垂等眼疾阻擋了光線進人眼球，以及手術或某種眼疾包蓋了眼球兩周以上，剝奪了黃斑部接受光刺激正常發育的機會，從而形成弱視。
　　5、先天性弱視先天性弱視的視力障礙在出生前就發生，常伴有屈光不正，斜視和眼球震顫。
　　四、導致弱視的因素
　　1、斜視斜視的病人為了避免斜視引起的復視現象而抑制斜視眼，進而導致弱視。
　　2、高度屈光不正如高度近視眼、遠視與散光眼，因光線進人眼球后無法在視網膜上清晰地聚焦成象，造成不足的視覺刺激而造成了弱視。
　　3、兩眼不等視兩眼度數相差1.5度以上，雙眼度數相差大，只用視力好的眼視物，另一眼則形成弱視。
　　4、視覺被剝奪如嚴重的先天性眼瞼下垂、先天性白內障、角膜混濁等，因在視力發育期光線無法在視網膜上清晰成象，影響了視力發育而造成弱視。
　　五、弱視的發病機理
　　弱視的發生與發展涉及的因素較多，弱視的發病機理尚不太清楚。目前主要有兩種學說。(一)中樞學說：弱視的發生主要是視皮質受損；(二)外周學說：弱視的發生是由斜視或屈光參差使視網膜成象模糊，影響了視網膜神經節細胞功能的發育所致。
　　六、弱視的診斷
　　弱視通常沒有明顯的癥狀，除非一眼歪斜或瞇眼視物時，才被特別留意，否則只有在例行視力檢查時才被發現。尤其是單眼的病人，常因一眼視力正常，而不易察覺不良視力的弱視眼。在診斷弱視前，一定要進行以下兩方面的檢查方能確診。
　　1、屈光檢查：睫狀肌麻痹下檢影。
　　2、眼底檢查：排除眼底疾病。
　　七、弱視的治療
　　弱視是一種與發育密切相關的眼病，通過動物模型研究和臨床觀察證實，視覺發育的關鍵期大約為2～5歲，但視功能發育的敏感期可延續到1O～12歲。所以，弱視的治療與年齡有密切關系，年齡越小，療效越高，成年以后基本無望。經臨床證實，斜視性弱視、屈光參差性弱視治療的最佳年齡是3～5歲，但形覺剝奪性弱視的治療，必須在1歲以前進行，否則無效。
　　弱視的治療原則，最重要就是必須在視力發育完成以前，強迫弱視的眼睛從事細密的訓練與使用，以激發弱視眼視力的發育。如有屈光不正的情形，應正確地矯正屈光不正，并配戴眼鏡來做訓練；若有先天性白內障則需先手術后再加密集的訓練，斜視的病人，依其斜視的情況必須戴眼鏡或手術矯正，但在術前就應進行弱視的訓練，而且術后也應積極地進行矯治弱視。為患兒創造有利的條件，強迫弱視眼注視，促進黃斑中心凹視功能的發育，以利于視力的提高，同時加強融合和立體功能訓練，建立雙眼視覺，進一步鞏固已提高的視力。
　　目前兒童弱視的治療的方法很多，如傳統遮蓋法、光學與藥物壓抑療法、視覺生理基礎療法、后像療法、紅色濾光膠片法、低功能率氮氖激光療法、藥物療法、以及近來報道的多寶視知覺學習療法等，每一種方法都有它的優點和局限性。
　　傳統的遮蓋療法已經沿用了200多年，至今仍是治療兒童最經濟、最簡單、最有效的方法之一。常規遮蓋療法加精細目力訓練，是治療中心及旁中心弱視最有效的方法，應作為首選。在治療的過程中是選用單眼遮蓋、雙眼交替遮蓋、短小遮蓋還是半遮蓋等具體方法，則要根據患兒弱視的程度和健眼視力波動的情況來決定，同時還要考慮到雙眼單視功能的建立和恢復。
　　近年來，通過臨床試驗證實，用知覺學習治療兒童弱視，已經取得了初步的成果，為弱視的治療開辟了一條新的途徑。但能否代替傳統遮蓋療法等，還有待于今后臨床的進一步研究。
　　八、影響弱視的治療因素
　　1、視力提高方面：(l)與弱視的程度有關，弱視程度越重，治療效果越差，弱視程度越輕，治療效果越好；(2)與弱視的注視性質有關，中心注視的療效最高(88.8%)，離中心凹越遠，治愈率越低；(3)與弱視的類型有關，屈光不正效果最好，該類型采用傳統的遮蓋法或CAM法，治愈率達90.1%；(4)與年齡有關，年齡越小，預后越好。
　　2、建立立體視方面：Banks研究估計，人的立體視的發育由出生數月開始，1～3歲時達高峰。劉家琦等統計指出7歲以后的兒童90%左右都有立體視。立體視為雙眼視功能的最高級形式，建立立體視是治療弱視的理想目標。建立立體視的效果好壞與弱視的程度有關，弱視的程度越重，效果越差；也與弱視的類型有關，斜視性弱視獲得立體視可能性最低。
　　九、弱視復發的預防
　　年幼的弱視患兒，只要能堅持進行合理的治療，大多數恢復到正常視力。但只要有如象單眼斜視、屈光參差等引起的弱視的因素存在時，弱視就仍可能復發。所以，如何防止弱視的復發，維持和鞏固原有的療效，是兒童弱視治療中的關鍵問題。為了防止弱視的復發，應該采取以下預防措施：
　　1、保持雙眼視力的平衡對屈光參差性弱視和單眼斜視性弱視，采用半遮蓋，人為的使健眼視力低于弱視眼1～2行，或每天利用放學回家做作業、看電視、玩游戲機及電腦時短暫遮蓋健眼1～2小時，促進弱視眼注視。對不能配合鞏固治療的患者，采用光學與藥物抑制健眼看近，強迫弱視眼注視。通過以上措施，弱視治愈后鞏固率高達98.69%。
　　2、要有穩固的注視性質因注視性質的改變往往比視力的提高需要更長的時間，治療后若弱視注視的性質未改變，上升的視力也很難維持。所以對那些通過治療雖然視力已恢復正常，只要弱視注視性質未穩固轉為中心注視者，就要繼續堅持治療。
　　3、立體視的訓練要想進行立體視訓練，必須提高弱視眼視力，如要維持已提高的視力，又離不開雙眼視的建立，兩者是相互促進的，這一點對斜視性弱視尤為重要，視力的提高僅是弱視治療的初步，而努力訓練雙眼單視，融合力和三維知覺才是鞏固療效的關鍵。
　　4、眼位的矯正對戴鏡仍不能矯正的眼位，經過訓練已有一定的融合范圍，且弱視眼視力已達1.0以上者，應盡早進行手術。要達到功能上的治愈，最適合的手術年齡是在學齡前，這樣術后通過雙眼單視功能的訓練，可使弱視眼視力及雙眼視功能得以進一步鞏固。
　　5、堅持門診隨訪弱視治愈后仍應按時復診，及時矯正治療中存在的間題。劉家琦認為，弱視治愈后追蹤觀察應在3年以上；陳林義認為，在弱視治愈后6個月內，最好1～2月復診，以后每隔3～6個月復診1次，兩年以后每學期復診1次，直至青春發育期后。
　　十、弱視的預后
　　先天性白內障所致的形覺剝奪險弱視預后最差，屈光不正及斜視性弱視預后好，對治療有良好的反應，旁中心弱視影響預后，對治療不利。屈光參差勝弱視的預后介于斜視性及形覺剝奪性之間。此外，伴有單側高度遠視的弱視較伴有單側高度近視更為不利。