異常視網膜對應與旁中心注視

　　（1）異常視網膜對應

　　正常視網膜對應是指兩眼的黃斑及視網膜對應點均有共同的視覺方向。異常視網膜對應（abnormal retina correspondence）是指在兩眼的視網膜非對應點產生了共同的視覺方向，即注視眼黃斑部與斜視眼黃斑部以外的視網膜成分建立了新的異常聯系的一種雙眼現象。

　　視網膜感受器先天固有其空間投射的方向性及與視皮質中樞的整體性，后天視覺實踐的反復鍛煉使用，使由此建立正常的雙眼視網膜對應關系得以鞏固強化。這種視網膜對應關系不但是形成雙眼高級視覺的必要條件之一，而且是視覺活動中很重要的一種客觀定位機制。

　　于正常眼來說，眼位與視網膜的空間投射方向及與外界物體的關系是正確的，由此作出對外界物體與身體位置關系正確的判斷（定位）。一旦發生眼位偏斜，如果尚保留正常的視網膜對應關系，便會出現眼位與視覺投射及與物體的關系保持正常，而對所注視物體與自身位置關系的判斷變得不正確，即雙眼單視破壞出現雙眼視覺干擾的同時伴隨出現定位機制的紊亂。如臨床上常見突然發生麻痹性斜視的患者不敢過馬路；二戰中一斜視的德國兵錯打下己方飛機，都是這種定位失誤的緣故。

　　為了適應賴以生存的外界環境，共同性斜視的病人將在視覺中樞參與下產生一種不利于雙眼視重建的代償機制——建立異常視網膜對應。主要是偏斜眼逐漸改變其視網膜投射方向，非對應點與注視眼的中心凹重新取得共同視覺方向，此時雖然眼位與視網膜投射方向及與外界物體的關系變得不正確了，但患者復視和混淆視消失了，從而對外界物體與身體位置關系的判斷就變得正確了，這是通過主要在大腦視知覺和心理層面進行調整的一種視覺生理現象。

　　異常網膜對應最常發生在發病年齡小斜度不大（小于25度）的內斜視。大度數斜視特別是發病較晚的外斜視多以視覺抑制為主。

　　為了理解異常網膜對應的產生機制，我們以右眼共同性內斜20度的患者為例。眼位偏斜后，右眼視軸向內偏離200度，黃斑中心凹相應外轉后向左鼻側空間投射產生混淆視。而與左眼中心凹對應的右眼黃斑鼻側相應的視網膜成分則向顳側空間投射形成同側復視，雙眼視覺干擾和視覺定位機制紊亂由此產生。在發病早期，利用隔障法的同視機檢查他覺斜視角為內斜20度，用同時知覺（I級）圖片分別放在兩眼注視（瞳孔）中心位置即左眼車庫畫片放在0度，右眼車畫片調到內斜20度方位時，大腦仍能感知車位于車庫內的完整畫面，即自覺斜視角（融合點）等于他覺斜角（20度），提示該患者存在正常網膜對應，臨床上可有主覺復視，但也可能由于年齡小不會描述或出現機動性抑制而無復視主訴。

　　隨著時間的推移我們會發現，患者他覺斜視角沒變，但自覺斜視角逐漸變小。這是為了克服雙眼視覺干擾和定位紊亂，從視網膜到大腦，產生了一種視覺生理的調整、變化。主要是與左注視眼黃斑相對應的右眼視網膜成分的投射方向逐漸向左眼黃斑注視方向靠近。檢查發現，同時視的兩張圖片在內斜100度，位置可以重合，即自覺斜視角等于10度小于他覺斜視角。說明為了消除復視，與左眼黃斑相對應的右眼視網膜成分的投射方向已向左眼黃斑注視方向移動了10度。如果投射方向繼續移動直至完全與左眼黃斑中心凹取得共同的視覺方向，此時復像完全消失，也就恢復對外界物體與自身位置間關系的正確判斷。同視機檢查雙眼在0度即可將兩畫片重合。然而此時他覺斜角仍然是內斜20度，這說明這種變化并不是偏斜角度的改變，也不是對應成分的移位，更不會是視細胞器質性改變，這種患眼視網膜投射方向的改變，是大腦的一種視覺心理適應性的調整。左眼黃斑先與右眼位于黃斑鼻側10度，最后與鼻側20（相當他覺斜視角度）的視網膜成分取得新的聯系，建立了新的對應關系。

　　凡同視機檢查自覺斜視角等于他覺斜視角或兩者相差5度以內的為正常網膜對應，那么，自覺斜視角小于（不等于）他覺斜視角5度以上即為異常網膜對應。自覺斜視角小于他覺斜視角而不等于0度為不和諧異常網膜對應，等于0度的則為和諧異常網膜對應。

　　不和諧異常網膜對應是向和諧異常網膜對應的過渡，就如上述患者內斜20度最后的結果，右偏斜眼視網膜的投射方向改變并頑固地把與左眼注視方向重合的相應視網膜成分當作該眼的注視中心。這種病人斜視手術矯正后仍易復發，手術矯正量要比常量大。

　　斜視的病人術前了解其視網膜對應狀態，對手術的設計及術后雙眼視功能重建的預測都很重要。

　　臨床上較常用的異常視網膜對應的檢查方法主要是刺激兩只眼的黃斑中心凹，根據病人的反應，判斷視網膜對應正常與否，如紅玻璃檢查法、后像法、Bagolini線狀鏡檢查法等。

　　斜視病人為了消除雙眼視覺干擾和定位機制的紊亂，通常需要同時出現視覺抑制和異常網膜對應兩種知覺代償。視覺抑制實際上是建立異常網膜對應的前提和基礎。如前述，在斜視早期仍有正常網膜對應時，需以機動性抑制消除視覺干擾。以后在形成異常網膜對應的過程中，由于異常對應點處視敏度不高，不足以和注視眼黃斑形成對抗混淆視的雙眼視覺，固然要同時存在對黃斑中心凹的抑制，隨著抑制時間的延長和加深，隨著機動性抑制轉為恒定性抑制，偏斜眼的黃斑中心凹視力下降，不但會出現弱視，還會出現旁中心注視（paracentml fixation）。

　　（2）旁中心注視

　　中心注視是指以視敏度最高的黃斑中心凹為注視中心。旁中心注視是由于偏斜眼黃斑中心凹抑制很深，所以選擇黃斑中心凹以外有限距離的視網膜某一點成分作為斜眼注視中心的單眼現象。旁中心注視往往出現在斜視度數不大、特別是微小斜視度的患者。旁中心注視者往往同時是弱視患者。

　　異常視網膜對應和旁中心注視都是斜視出現的異常視覺現象。它們之間有密切關系但并不等同。兩者不是同一概念。旁中心注視是定位功能異常的一種單眼現象，異常視網膜對應則是雙眼同時使用時的異常視覺現象，又是雙眼定位機制紊亂的一種代償。在旁中心注視糾正后，兩眼間仍可存在某種程度的異常視網膜對應，但是該對應點并不是單用偏斜眼注視時的旁中心注視點。

　　抑制與弱視，異常視網膜對應和旁中心注視，都可單獨或同時出現在雙眼視覺異常的患者身上，各自都有其獨立生理過程又互相交織關聯。區分這幾種概念，有助于對病人雙眼視知覺狀態的分析和處理。