雙眼視覺學概述

        雙眼視覺是形成雙眼的過程，即一個外界物體的形象分別投射到兩眼視網膜對應點上(主要是黃斑區)，神經興奮沿視路傳入大腦，大腦高級中樞(視皮層)把來自兩眼的視覺信號分析、綜合成為一個完整的、具有立體感覺的過程。雙眼視覺功能并非一眼加一眼的簡單數學計算，而是能產生單眼視覺所無法提供的許多功能，為人類更好生存、更優質生活和更高效工作提供了條件。當單眼異常，或出現雙眼協調異常，則會出現一系列的臨床癥狀，帶來視覺工作的諸多不便。雙眼視覺學是眼視光學和眼科學領域的重要內容，也是多學科的交叉點。

       本課程將介紹正常雙眼視覺的發生、發展、重點闡述雙眼視異常的臨床檢查和處理方法，并能介紹規范化的兒童雙眼視覺異常的診斷、治療原則和訓練方法。

　　一、正常雙眼視覺功能的發生、發展

　　1、雙眼視覺的生理機制：雙眼視覺是一種極為精細復雜的生理現象，理解其機制需要掌握以下概念：

　　1.1視網膜成份：單位面積的視網膜受到視覺刺激后，神經沖動沿視路傳到視皮層，從視網膜到視皮層所有參與這一知覺過程的組織總稱為視網膜成份。視網膜成份的特性：感知外界物體、方向知覺(空間投射)。

　　1.2視網膜對應點(對應成份)：兩眼視網膜上具有共同視覺方向的視網膜成份，兩眼黃斑中心凹是一對最重要的對應點。

　　1.3視界圓與Panum空間：視界圓(Horopter):又稱Vieth-Muller圓、雙眼單視界。即通過注視點與二眼結點所畫的圓。無限遠的弧面稱為基礎面。Panum空間：視界圓內、外一定距離的物體，會引起雙眼輕微的差異，但不產生復視，這個距離于正前方窄，周邊寬，該區域為Panum空間。Panum空間內物體被感知為立體的單一印象。

　　1.4生理復視：存在生理性復視提示有雙眼單視。

　　1.5融合功能：知覺性融合(sensory fusion)和運動性融合(movement fusion)：通過矯正性融合反射實現，包括集合反射和分開反射。

　　1.6立體視覺：形成立體視覺的基礎是能感知雙眼視差，包括交叉視差、非交叉視差等。另外，由于存在心里因素和經驗等單眼線索形成的單眼深度線索也能在日常生活中判斷深度感。

　　2.形成雙眼視覺的必備條件：

　　2.1知覺因素：

　　a雙眼視回絕知覺正?；蚪疲簝裳鬯娢锵蟮男螤?、大小、明暗、顏色等均需一致或近似;

　　b單眼黃斑部能恒定地注視同一目標(單眼注視力);

　　c雙眼同時知覺

　　d正常的視網膜對應;

　　e融合力

　　2.2運動因素：

　　雙眼運動協調一致：保持雙眼在各診斷眼位均能協調一致運動(共軛運動與異向運動);同時具有正常集合與分開功能。

　　3.中樞因素：雙眼視野重疊部分必須夠大，且視覺皮質中樞發育正常。

　　4.建立一系列的基礎反射：

　　4.1雙眼視覺反射包括代償固視反射和定位固視反射。當一個光刺激落在視網膜周邊部，視網膜感知后即刻引起反射活動，使眼球轉動而將物象移至黃斑部。此即為雙眼視覺反射，出生后4月齡的嬰兒即發育了雙眼視覺反射，該反射認為融合反射的基礎，此時尚沒有融合需求。

　　4.2融合反射：由于兩眼視網膜對應點的物象能被感知為同一物體，所以當一眼物象投射到飛對應點時，即可引起融合反射，使物象回到對應點上，實現雙眼單視。

　　4.3輻輳反射：物象移近時刺激了雙眼顳側視網膜，此時物象沒有落在雙眼視網膜對應點，視覺刺激通過視路傳導至枕葉視皮質中樞，神經反射沖動傳導至枕葉中腦束及Perlia核而刺激雙眼內直肌收縮導致集合運動的發生。6月齡的嬰兒已具有輻輳功能，至2歲左右時發育充分。

　　4.4調節反射：視近物時引起調節反射。

　　視覺反射的發育具有時間性，約2-3歲時各視覺反射發育接近成人水平，5-6歲時發育基本完成。

　　5.雙眼視覺功能臨床分級：包括同時知覺功能、融合功能和立體視覺功能。

　　6.眼位偏斜后的視覺知覺代償變化：眼位偏斜后的視覺知覺代償包括復試與混淆及知覺性代償，知覺性代償包括視覺抑制(機制性抑制、固定性抑制和導致的旁中心注視)和形成異常視網膜對應。

　　二、雙眼視覺問題的臨床工作思路

　　1.診斷建立在全眼科的基礎上：

　　雙眼視覺疾患的診斷和處理是建立在全眼科診斷思維的基礎上，需要全面的采集患者病史、眼科學檢查和屈光檢查，通過評估雙眼功能，從而分析雙眼是異常的影響。

　　雙眼視功能異常的診斷思路：雙眼視異常在全面眼科檢查和雙眼視功能評估的基礎上，診斷思路如下：

　　2.臨床檢測：雙眼視覺功能異常需要經過系列檢測，該檢測由系列方法構成，問題的確定需要一個或者多個測量的綜合分析才能獲得。

　　2.1非斜視性雙眼功能異常和調節異常檢查

　　非斜視性雙眼功能異常和調節的檢測主要有以下系列構成：

　　(1)集合近點(NPC)

　　(2)隱斜測量(遠距和近距)，一般采用Von Graefe方法，包括水平和垂直的。在近距測量過程中通過+1.00D附加，獲得調節性集合與調節的比率(AC/A比率)

　　(3)聚散能力測量，主要是BI/BO測量

　　(4)相對調節，即負相相對性調節(NRA)和正相對性調節(PRA)

　　(5)調節幅度

　　(6)調節刺激和調節反應

　　(7)調節靈活度

　　2.2斜視和弱視的檢查

　　斜視和弱視的測量在測量程序上必須遵循一定的步驟，基本順序、內容和思路如下：

　　(1)確定單眼視覺功能，并根據發現的問題，層層深入確定，如是否弱視，有否偏心注視，每眼的注視穩定與否，黃斑是否完整。

　　(2)確定雙眼注視能力了，根據發現的問題，亦按照科學程序逐步檢測，如有否斜視出現，偏斜類型，斜視量，恒定性還是間歇性。

　　(3)眼位的協同控制(診斷眼位)：如9個眼位狀態偏斜有否差異，遠近注視狀態偏斜有否差異。

　　(4)感覺對應性(視網膜對應性質)：雙眼注視是否正常視網膜對應，客觀斜視角和主觀斜視角。

　　(5)視網膜像的相似性：屈光參差是否明顯，是否屈光性弱視。

　　(6)感覺融像：如果有正常對應點，確定為中央/周邊融像：如果恒定性斜視無弱視，檢查是否有抑制，測量抑制區域和面積。

　　3.雙眼視覺問題的臨床處理思路

　　雙眼視覺問題的處理有多種，主要包括：

　　非手術方法，包括：各種類型的框架眼鏡、棱鏡、角膜接觸鏡；和視覺訓練。

　　手術方法，如斜視手術。

　　三、視覺訓練的基本程序

　　對雙眼視覺功能異常的患者進行矯正和訓練，其成功與否取決于：

　　1.診斷的正確和有效數據的獲得

　　2.矯正和訓練方案的科學確定;

　　3.患者的理解和配合;

　　4.有效地隨訪、追蹤和方案的科學調整。

　　四、視覺訓練的基本要求

　　(一)訓練內容

　　臨床上視覺訓練可分為幾大類：

　　1.弱視訓練：主要目的是提高弱視眼的視敏度，訓練形式可以是多種多樣，如注視訓練、視敏度提高訓練、抗抑制訓練等。

　　2.調節訓練：主要目的是提高調節功能，如調節靈活度訓練，調節能力訓練、調節反應訓練等。

　　3.融像訓練：主要針對輻輳功能異常者，包括一些特殊類型的斜視。

　　4.功能性運動訓練：主要提高眼跟蹤、掃視、固視/注視等功能性運動素質。

　　各種訓練有時可以相互交叉，如弱視視敏度達到一定程度，可以增加一些融像訓練，提高雙眼視覺平衡;調節訓練過程中附加融像訓練可以改善調節和輻輳聯動的關系和功能。

　　(二)訓練時間

　　視覺訓練不僅需要一定的方式，而且任何一種訓練方式都需要一定的時間和一定的療程，如每周需要訓練幾次，每次需要多少時間，幾個月為一個療程。每一種方法均有其特定的訓練時間，但個體情況不同，方法和做該方法需要的療程也不同，應在視覺訓練方案開始有一定的預測，并通知患者及監護人，以便更好地依從。

　　(三)訓練的一般原則：

　　雙眼視覺功能異常臨床處理方法有多種，以非手術治療為主，基本方法有：1)屈光矯正;2)附加閱讀鏡;3)棱鏡;4)視覺訓練。治療目的是達到緩解癥狀、改進視覺功能，以診斷病例類型并且根據調節/聚散功能檢測參數作為治療方法選擇依據。

　　當臨床確診為雙眼視覺功能異常并明確其類型時，相應的訓練處理原則為：先簡單后復雜，先球鏡后治療。