弱視治療的研究進展

　　弱視是導致兒童單眼視力低下的常見原因。雖然在不同國家和種族，弱視的發病率隨著視力檢測水平的變化而不同，但是弱視仍然影響著至少1%的人群[1、2]。在我國兒童弱視的發病率為0.81%~2.80%[3、4]。早期治療，弱視對很多病人的影響是可以完全或者基本逆轉的。目前弱視治療包括矯正屈光不正、遮蓋療法、壓抑療法、知覺學習以及藥物治療等，本文將對不同的弱視治療方法進行討論。

　　1、屈光不正的矯正

　　屈光不正的矯正是弱視治療基礎，在此基礎上再結合遮蓋或者壓抑療法。由于治療的緊迫性，通常給病人一起處方多種治療方法。但是研究顯示，一段時間的屈光不正矯正本身也能幫助改善視覺缺陷或者增強遮蓋治療的依從性[5、6]。

　　Po-Liang Chen等對屈光參差性弱視兒童進行的前瞻性研究發現[7]：56/60名患兒（93%）的logMAR視力提高了2行或更多，平均提高0.38logMAR視力；這種視力提升發生在戴鏡后4~12周，然后進入一個視力提升非常緩慢的平臺期；最初的視力越好，治療效果也就越好，但屈光參差量（<4D）的影響比較小。因此他們認為：3~7歲屈光參差性弱視兒童僅進行屈光矯正后4個月內視力可以提高4行左右，有一半基本治愈；如果4個月內視力沒有進一步提升，再考慮附加其他治療。Susan A.Cotter等對年齡為3~7歲的84名屈光參差性弱視兒童進行了前瞻性、多中心的研究也發現[8]：只戴矯正其屈光不正的眼鏡而沒有額外的治療，77%的患者視力提高2行或以上，27%的患者弱視治愈，30周后視力提升達到一個穩定狀態。

　　Susan A.Cotter等對12名平均年齡5.0±0.9歲未經治療的斜視性弱視患者進行了前瞻性研究發現[9]，只矯正屈光不正，有9名患者

（75%）視力提高了2行或以上，平均提高2.2±1.8行，這種視力提升一直持續到25周。他們的研究再次證實了Stewart等2004年提出的在僅僅矯正屈光不正后斜視性弱視的視力仍能提升[10]。但是作者同時說明需要更大樣本的研究才能得到更合理的結論。

　　由此可見對于3~7歲弱視的兒童，尤其是屈光參差性弱視，矯正屈光不正就可以達到弱視治療的效果，附加的治療可以在配鏡后4個月甚至半年再酌情給予。

　　2、遮蓋療法

　　遮蓋是弱視的標準治療方法。遮蓋類型多種多樣，其治療策略因人而異。2006年David KW和美國兒童眼病研究組（Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG）[11]進行了一項對180名兒童弱視的前瞻性隨機臨床試驗發現：一組每天遮蓋2h加近距離作業1h視力提升平均1.1行，而僅戴矯正眼鏡的對照組視力提升僅0.5行（P=0.006）。該研究表明對于3~7歲、同時伴隨斜視和/或屈光參差的中到重度弱視，在戴矯正眼鏡后給予每天2h遮蓋加1h近距離作業能更好的提高視力。

　　但是，對于每天的遮蓋時間目前尚存爭議。Timothy Hug回顧分析了21名全天遮蓋和24名部分遮蓋（每天遮蓋時間1~6h）患者的治療效果[12]，發現全天遮蓋的療效優于部分遮蓋，全天遮蓋比部分遮蓋可使更多的患者（82%：40%）視力很快的提升（平均6周：26周），但是這種差異沒有統計學意義。我們一項318例636只眼屈光不正性弱視患兒大樣本的回顧性研究[13]發現雙眼交替遮蓋與單眼部分遮蓋弱視眼視力進步有效率的差異沒有統計學意義，但治療前后融合范圍和立體式銳度的人數差異有統計學意義。

　　因此我們認為：盡管全天遮蓋可能使視力提升更好更快，但弱視的治愈目標不僅是矯正視力達到正常，更重要的是雙眼視功能的建立，尤其是立體視的建立。交替遮蓋或全天遮蓋的遮蓋療法使患兒失去雙眼同時視物的機會，對雙眼視功能的建立產生影響，甚至破壞已有的雙眼視功能，單眼部分遮蓋更有利于雙眼視的建立。減少遮蓋可以同時避免或減輕遮蓋療法伴隨的心理情感壓力[14]。

　　3、壓抑療法

　　阿托品壓抑療法是弱視遮蓋療法的一種替代方法。阿托品麻痹了優勢眼的調節，使其近距離成像模糊而迫使患兒使用弱視眼。當優勢眼為遠視眼時，如果在睫狀肌麻痹下欠矯達一定程度，這時也可以壓抑看遠。一般壓抑療法只用于輕到中度弱視（矯正視力大于0.2），因為當弱視眼矯正視力低于0.2時，僅僅依靠優勢眼成像模糊是不夠的。相對于遮蓋療法，壓抑療法具有更高的依從性。

　　2002年PEDIG的多中心隨機臨床試驗比較了419名3~7歲的中度弱視（20/40至20/100）兒童分別采用阿托品壓抑療法和遮蓋療法治療6個月后的效果[15、16]，結果發現兩種方法提升視力的程度相似，表明兩種方法都適合3~7歲的輕度弱視兒童，但發現遮蓋療法能更快的提升視力而且治療后的視力要更好一點。壓抑療法的優點主要體現在易操作和低費用。2008年PEDIG進一步研究其中169名弱視兒童繼續接受隨訪的情況，雖然有殘余弱視，但是在3~7歲接受治療后提高的弱視眼視力可以保持到10歲，治療剛開始接受阿托品或者遮蓋治療的結果相似。

　　2004年Repka等多中心的前瞻性的隨機臨床試驗中發現[17]，對于3~7歲的中度弱視兒童阿托品每周1次的壓抑療法的效果與每日1次相同。

　　對使用阿托品的優勢眼的遠視不進行矯正可以加強阿托品的治療效果[18]，相當于阿托品壓抑療法聯合了光學壓抑法，但可能由于家長忽視隨訪導致優勢眼發生治療相關性弱視[19]。2009年PEDIG報道了180名3~7歲的中度弱視患兒阿托品聯合光學壓抑療法治療弱視的隨機臨床研究[20]，一組給予優勢眼每周1次阿托品，另一組給予阿托品聯合光學壓抑療法即不矯正優勢眼的遠視度，治療18周后阿托品加光學壓抑比單純阿托品壓抑治療的患者視力提升情況更好（平均2.8：2.4行），視力達到20/25及以上者更多（40%：29%），并且阿托品加光學壓制療法沒有1例發展成持續性弱視。

　　壓抑療法一般適用于中度弱視，但是近來阿托品或者光學壓抑療法在重度弱視的治療效果也有報道。Micheal X等2009年報道了2項采用壓抑療法治療重度弱視的前瞻性、多中心的隨機臨床試驗[21]。第1項為60名3~6歲重度弱視兒童，分別給予優勢眼每周1次阿托品加平光鏡片和優勢眼每周1次阿托品加屈光全矯鏡片，治療18周后視力提升平均為5.1行和4.5行。第2項為40名7~12歲的重度弱視兒童，分別給予優勢眼每周1次阿托品或優勢眼每天2h遮蓋，治療17周后視力提升分別為1.5行和1.8行。

　　由此可見：阿托品壓制療法提高了弱視治療的依從性，具有與遮蓋療法相同的效果；每周1次阿托品壓抑療法適用于不同程度、不同年齡兒童的弱視治療，聯合光學壓抑法效果更好，但需嚴格地定期復查避免治療相關性弱視發生。

　　4、知覺學習

　　知覺學習是指通過訓練而提高執行特異性知覺任務的能力[22]。目前的研究多是遮蓋對側眼，對弱視眼進行訓練，這相當于遮蓋療法和知覺學習的聯合，可能縮短治療的時間。在知覺學習研究中，被試者專注地使用他們的弱視眼以完成精細的視覺分辨任務，使他們弱視眼視覺系統極限受到挑戰，因此學習也就更徹底和積極。被試眼反復暴露在相同的視覺刺激下可以獲得神經反饋。因此有學者認為弱視者的知覺學習反映了大腦利用弱視眼學習如何注意并利用來自視覺任務的主要的或者可靠的信息，相當于加強了大腦神經元的聯系，而非建立新的聯系，同時知覺學習提供了強化的、積極的以及可以監控的視覺經驗，這可能比僅僅依靠遮蓋對側眼讓弱視眼做近距離活動更有效[23]。

　　知覺學習可以顯著提高弱視患者的視覺功能，包括游標視力（vernier acuity）[24、25]、位置視力（positional acuity）[26-28]、對比敏感度（con－trast sensitvity）[29-31]、一級和二級字母確認（first-and second-order letter identification）[32-34]。如果知覺學習的效果局限在練習過的刺激、條件和任務上，將限制其在弱視中的治療價值。但是研究發現，許多任務的知覺學習效果是可以傳遞的，至少部分傳遞到Snellen視力上，如對比度覺察任務。除了視力提升，其他視功能比如立體視（Stereoacuity）和視覺計數（vi－sual counting）都有提高[27-35]。但是并不是所有的練習都會發生傳遞[33、34]，哪些因素影響著知覺學習的傳遞效果還有待進一步研究。

　　目前，關于弱視患者的知覺學習時間劑量效果關系還沒有確定。有研究顯示弱視患者的練習時間比普通知覺學習的時間長10~15小時，主要取決于弱視程度，嚴重弱視可能需要超過35000次練習（接近50h）才能達到平臺期，視力達到原來的5倍[27]。值得注意的是越長時間的知覺學習在成人弱視中的作用越明顯，同時年齡可能不是弱視知覺學習效果的主要限制因素。對于知覺學習效果的持續時間，Li和Levi研究在位置分辨訓練中，弱視眼的提升視力穩定了3~12個月[35]；在Polat等的大樣本成人弱視者研究中，在訓練結束后，視力提升維持了12個月[29]；Zhou等報道的少數患者提升的視力可以維持至少1年[30]。

　　我們認為知覺學習聯合遮蓋療法可能在短時間內獲得最優的療效，同時給大齡兒童和成人弱視帶來希望。弱視的家庭治療耗時耗力，但最終在密切監測下的基于家庭網絡訓練的方法，將更有利于減少弱視治療時間和治療費用。當然，在知覺學習廣泛應用于弱視臨床治療之前，還有很多問題需要解決，比如需要大樣本的臨床研究以確定劑量-效應（dose-re－sponse）關系，以及預后與弱視類型、程度的關系。

　　5、藥物治療

　　左旋多巴/卡比多巴作為遮蓋療法的補充，對弱視的治療效果還在進一步研究?？诜笮喟停╨evodopa）能補充和增加人體內的多巴胺，改善視覺功能?？ū榷喟停╟arbidopa）為外周多巴胺脫羧酶抑制劑，抑制左旋多巴在腦外脫羧，使血液中更多的左旋多巴進入大腦脫羧為多巴胺，從而發揮作用，并減少左旋多巴在外周產生多巴胺的副作用。Dadeysa S等報道了口服左旋多巴胺/卡比多巴治療3~12歲斜視性弱視兒童的療效[36]，發現使用左旋多巴/卡比多巴的干預組比使用安慰劑的對照組視力提升超過兩行者多(15/15:9/15，P<0.005）；而小于8歲的病人中視力提升作用更加明顯；隨訪6個月后，沒有觀察到顯著的視力回退。復查并根據情況調整用藥情況對左旋多巴治療的患者很重要[37]。但這些藥物的精神神經系統副作用阻礙了其在弱視常規臨床治療中的應用。

　　對于常規治療療效差或無效的弱視患者可考慮使用配合藥物治療，越來越多的藥物治療研究顯示藥物治療可能會成為弱視治療中的一種可選方法，但由于藥物的副作用使其不能成為常規的治療手段。

　　總之，目前弱視治療取得許多進展，但仍有許多問題需待解決。弱視的治療不僅是視力的提升，更重要的是雙眼視功能的恢復。大齡兒童和成人弱視治療的方法和有效性有待提高。在弱視治療過程，既要考慮視力和雙眼視功能的康復的醫療問題，也要考慮經濟和時間效益的問題，以及患者及其家屬負面的情感影響和壓力。知覺學習可能成為適用于不同年齡的弱視有效的治療方法。作為小兒眼科醫生仍應該尋找并研究更有效的、更容易被接受的、負面影響最低的方法，同時應該避免不必要治療或不需要的長時間治療。

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