什么是弱視

　　弱視是妨礙兒童視覺發育的嚴重眼病之一。近20年來，由于神經生理學和心理物理學所取得的進展，對弱視的成因、性質和早期發現，早期矯治的重要性，雖已有較明確的認知和重視，但終因是眼科學中近些年來才在國內新發展起來的一個課題，尚須進一步研究和探討的問題甚多。特別是在利用生物電對弱視診斷及鑒別診斷規范化等方面，今后將做為研究弱視的重要的手段加以應用。本章僅從臨床實踐方面加以討論，以便有助于推動和開展對兒童斜視弱視的防治工作。 

　　第一節    弱視的定義和發現率

　　一般多采用Bangerter定義，即眼本身無器質性改變，或者有器質改變及屈光異常，但其視力減退與病變不相適應，屈光異常亦不能矯正，遠方視力在0.8以下者，統稱為弱視。此定義雖已被普遍接受，也有其不足之處，尤其是確定有無器質性疾病，是診斷弱視極為困難問題。檢眼鏡下檢查眼底未察覺到異常并不一定完全排除器質性疾病。用視網膜電流圖、眼電圖、視覺誘發反應，有可能反映出視網膜到視中樞某些部位的生物電位有異常。特別是視覺阻斷性（形覺剝奪性）弱視，在動物試驗上常發現外側膝狀體、枕葉視覺皮層中樞有電生理及形態學改變。同時，此種弱視類型在治療上有不可逆的一方面。從Bangerter定義角度來看，用檢眼鏡檢查，確無異常，而實際上其視覺傳導經濟路上或其中樞，可能有從眼底無法查覺的病理改變。因而，著者對視覺阻斷性弱視在分類上將其列入功能性及器質性之間。目前，所謂器質上的變化，是以現在的檢查條件為前提的，它與功能性的界限不是絕對的。特別是我們這樣人口眾多的國家，要早期發現早期矯治弱視，是一項艱巨的任務，不可能使所有的醫院在短期內都裝備起代化診療手段，因此，必須結合我國具體醫療條件考慮如何篩選出弱視的問題。未能檢查出器質性病變，并不等于無器質性病變。應當將妨礙乳幼兒視覺正常發育和建立起兩眼視覺的各種因素所引起的視機能障礙，都稱為弱視。在分類上除于弱視中有器質性及功能性兩種之外，尚有目前不易于區別的中間類型。再者，對弱視的治療，并非只限于提高視力，最終是以建立起兩眼視覺為目的。而兩眼視覺的含意是將兩眼各自所見有所差異的具有新的性質的一種視覺。

　　弱視的發生率，由于診斷標準、檢查設備和方法的差異，各地區所報告的比率不同，雖然還不能反映我國兒童弱視絕對的發現率，但也可以說明弱視患病率是相當大的。調查弱視絕對的發現率，但也可以說明弱視患病率是相當大的。調查弱視發生率，是防治弱視工作的不可缺少的內容。本溪的祁景臣于1982年調查了1，419名兒童發現弱視49人，占3.9%。江西陳彼得等在1983年對規模較大的幼托機構調查了男性1194人。女性908人，發現弱視216人，占9.73%覃烽報告1，025名學齡兒童，弱視發生率為1.56%.上海孫慧華等普查2，170名4~6歲學齡前兒童,弱視發生率1.56%。上海孫慧華等查2，170名4~6歲學齡前兒童，弱視發生率為3.31%.鞍山李清慧等普查3~7周歲學齡前兒童2，139，弱視占3.2%。內蒙沈潛等調查722名幼兒，弱視占3.6%，我們在黑龍江調查為2.75%。以上這些統計數字，對防治弱視工作，提供了重要的參考資料。因我國地區廣大，兒童眾多，尚不能全面反映出弱視的發生率，還須做進一步調查，以便積累更多資料。

　　湖崎（1963）檢查大阪市立幼兒園，結果發現3.5~4.5歲幼兒視力在1.0以上者67%，4.5~5.5歲視力在1.0以上者占75.9%,5.5~6歲視力在1.0以上者占86.1%。

　　幼兒的視機能于6歲以前尚未發育成熟，一切妨礙視覺刺激因素，都可能阻斷視機能的發育，醫學上，將其中視力發育不良者稱為弱視或功能性弱視，將此種未成熟的視覺稱幼年型視覺。從病理生理學觀點考慮，它有如下特征：①容易出現抑制；②在視覺發育過程中建立起來的反射，其中尚未能鞏固部分（未能無條件化的部分）容易消除并容易形成異常的視覺反射；③分讀困難，變為幼年型視覺的特征之一測量視力時，用一個視標（單獨視標）與用擁擠在一起的并排視標（并列視標），測得值不同。單獨視標視力比并排視標視力為好。測量成人兩者無差別，60歲以上者稍有差異。Bangerter根據這個現象，制成訓練弱視用的視標排列密集的分讀困難器（Trennnustrainer）。

　　第二節   弱視的成因

　　視覺在先天無條件的活動之下，形成了條件反射，并且又在不斷地強化和發育。弱視的基本成因是由于不使用和抑制的緣故。抑制的早期是一時性的。斜視眼患者用注視眼視物體時，為了避免復視及混淆而出現抑制，而且是由注視眼的主動活動來抑制斜視眼的視覺機能的。屬于視覺中樞所具有的適應性機制，是大腦皮層活動引起的一種反射。抑制是生物于日常生活上所利用的一種生活功能，使生物對外界千變萬化的刺激和信息得以進行適當整理和選擇，對其中有利于生活所必須的刺激發生必要的反應。對復視、混淆視不利于生活的刺激，即對來的斜視眼不適應性刺激加以抑制。抑制程度如逐步加深，當遮蓋健眼時，斜視眼的中心視力出現減退，處于持續抑制狀態，并以抑制暗點形式表現出來，阻止了視覺機能的繼續發育，則形成為弱視。發育抑制學說雖屬于傳統說法，直至今日在原則上仍得到支持。發育抑制學說有主動和被動的之分。前者是由眼屈光間質混濁或屈光異常，外界物體不能于黃斑中心凹結成清晰的影象，或者說沒有接受外界充分的適宜的視覺刺激，致使其機能未能很好的發育和鞏固而形成為弱視：后者為避免由于斜視出現復視及混淆視，而抑制其黃斑機能的發育所形成的弱視而言。其實，兩者并無本質的差異。

　　近年來，神經生理學和心理物理學研究的進步，對揭開弱視性質和成因，提供了豐富的資料。特別是對阻斷視覺刺激性弱視（剝奪性弱視）的實驗性研究，證實尚有與一般認識不同的特殊型弱視的存在。在黑暗條件下飼養猩猩，其視網膜神經節細胞有形態的變化。從X細胞Y細胞上考慮，存在于視網膜中心凹部X細胞，如對其不予以鮮明結晶象刺激時，則從細胞開始到外側膝狀及視在樞將出現病理變化。外側膝狀體的結構，為細胞層和纖維層交替存在，每層與一定的神經纖維相聯系。猿的外側膝狀體分為6層，同側不交叉的神經沖動傳到1、4、6層。有人認為大腦17區有單純細胞、復雜型細胞、超復雜型細胞。視覺機能是以單純型→復雜型→超復雜型順序加以形成。此等細胞更有視覺單眼性細胞和兩眼性細胞。貓17區神經細胞70—80%為兩眼視細胞。兩眼性細胞必須當刺激兩眼視網膜相應感受野才能興奮。弱視根據其形成因素考慮有如下數種：

　　1．斜視弱視：患有斜視，兩眼視線不能同時注視目標，傳導給斜視眼的神經沖動（信息）出現了抑制，如該眼黃斑部機能長期處于控制狀態，則形成斜視弱視。這種弱視若治療及時，視力是可能提高的，單眼斜視易出現弱視，交替性斜視出現異常性兩眼視覺。內斜視比外斜視更易形成弱視。因為外斜視發生的較晚，常發生在兩眼視機能已形成之后；內斜視發病早，多發生在兩眼單視機能形成之前。若斜視眼為主眼，則不易形成弱視。早期矯治斜視 ，弱視是可能治愈的，但仍有10%效果不佳 。一般認為斜視是弱視的一個原因。斜視約有1/2以上伴有弱視。斜視角的大小與弱視程度之間無明顯關系。斜視弱視常有如下特征：①缺乏形態覺，②注視缺如，③分讀困難，④動物協調困難（圖12—1A）。

　　2．屈光性弱視：指先天性或生早期遠視或散光，于發育期間未經矯治，所見的外界物體，其影象不能清楚地形成集點于黃斑的中心凹，或者說視覺于生后“學習過程”不足，而形成的一種弱視。多為雙側性。近視性屈光正弱視較少，因為近視眼對眼前有限距離的物體可于黃斑中心凹形在清晰的結象關系，故不易形成弱視。兒童的調節力很強，如遠視處于隱性狀態，其視力也表現為良好。兩眼遠視性弱視的屈光度以+4.0—+7.0D以上的調節力，如運用調節，焦點在視網膜后的遠視眼，也可將焦點移到視網膜上結象，但常因其調節機能發尚未成熟，不能做目的性調節，或調節不全，而可以形成弱視。也有由于調節過剩導致輻輳過強而形成為調節性內斜視 ，以至斜視眼出現了弱視。著者分類中的屈光不正弱視，是指近視在-2.25D以上，遠視 在+2.5D以上者，因低度者很少形成弱視。何況輕度遠視對于幼兒來說，常屬于生理現象，不可能成為弱病因。對-0.7D以上的近視，+6.0D以上的遠視， 有列為比較弱視的分類中，著者將高度屈光不正同時有眼底變者列為大質性弱視分類中，著者將高度上屈光不正同時有眼底病變者列為器質性弱視分類之中，于視網膜上結象不清可能引起向中樞視路傳導發生的改變，從而為弱視的病因之一。

　　散光也因在不同屈光線上，其屈光力不同的，于視網膜上難以結成清晰的影象，自然也可能形成弱視。多少散光度才易于形成弱視，尚未見確實的報告，有人推測只少要有1.5D以上的散光才易于形成弱視。

　　3．屈光參差性弱視：屈光參差同樣易引起弱視，以遠視性屈光參差為多。于遠視屈光參為多。于遠視屈光度高的一側的眼易形成弱視。參差程度多為+2.0D—+5.0D。著者分類中將兩眼屈光度相差2.0D以上者才能稱屈光參差，分遠視及近視兩類。

　　4．單純性弱視 ：即指無屈光異常、斜視等的單純的功能性弱視。在斜視門診常年工作實踐中確實發現有此類弱視，經現代方法精細檢查，弱視眼查不出與健眼有什么差異，只表現為視力低下出無遮蓋該弱視眼的既往史。在幼兒期，經弱視治療收效很快，如過了兒童期，再矯正此種弱視，視力便不易恢復。

　　5．阻斷視覺刺激性弱視（形覺剝奪性弱視）：此種弱視的形成出包含著發生斜視弱視、屈光參差性弱視等共同的因素。應強調矯治此型弱視的關鍵是其形成的早期，更重要的預防。功能性弱是能預防的。還應說明的在弱視之中阻斷視覺刺激性弱視有其矯治上不可逆的一面，阻斷視覺刺激性弱視的特殊性就在于此，而且在視覺中樞可有病理性變化。故著者的分類將其列入功能性及器質弱視之間的中間型。

　　在乳幼兒視覺發育的關鍵期間，由于屈光間質混濁，上瞼下垂，角膜病變等，或者一時性遮蓋，使視網膜黃斑中心凹未能接受到兩眼均等的充足光線和形覺刺激，即可產生本型弱視，且其中一部分為不可逆的，也無法治愈。著者遇到1例由于錯戴大度數散光眼鏡，視力由0.8降到0.008%的4歲調節性內斜視患兒，經過各種方法的弱視治療，視力僅提高為0 .4是故對阻斷視覺刺激性弱視，也應積地進行矯治。

　　許多學者（Burian、Bangerter、弓削等）都報告對弱視治療做健眼遮蓋的過程，出現健眼視降低的病例。有人（Hubel、 Wiesel等）用貓、猿做動物實驗研究，動物出生之后，立即將其外側膝狀體，枕葉視覺皮層有電生理及形態學的變化。其后有人追試(von Nooren等)也有所發現，可歸納為：

1）將一眼遮蓋一定期間之后，于兩側外側膝狀體內，其接受來自遮蓋眼發來的視路細胞層上出現萎縮與變性（形態學改變）。

2）從枕葉直接發誘導，除發現刺激遮蓋眼所能誘發的細胞數減少外，刺激兩眼對應點點所發生的反應，即兩眼能誘發反應的細胞變明顯減少（電生理學變化）

3）上述變化于遮蓋兩眼時，不易發生，當遮蓋單眼時則極易發生。

4）如此變化一經出現則常為不可逆的，成熟動物不出現，于出生后3個月 以內的幼小動物，遮蓋其單眼時始發生。

5）從動物出生后3個月以內的第4星期到第8星期間感受性最高，以后逐漸減弱。到第12星期后，多不發生上述不可逆性變化。

6）若于易感受期間，只遮蓋單眼3—4日就可發現枕葉視區的電生理反應異常。遮蓋6日與遮蓋生后3個月間具有相同的所見。

　　猿和貓的易感受期為生后3個月，稱此危險期間。在人眼上感受期間如何，目前還沒有定論，尚待研究和觀察。一般認為短期間遮蓋危險期間在1歲半以內，長期間遮蓋的危險期間可達3歲。

　　通過近年來對形態覺的阻斷視覺刺激性弱視的機制研究，已經明確關鍵是預防，治療則是次要的，而且常常是無效的。因此，應當注意以下幾點：

1）對于手術之后短期間內須戴單眼罩的手術患兒，盡可能推遲于1歲半以后施行手術；

2）必須早期施行手術的幼兒，應兩眼同時手術或兩眼戴眼罩；

3）術后必須單眼遮蓋時，其后應再做交替遮蓋；

4）為了預防弱視而于早期做單眼上瞼下垂手術的患兒，術后只戴單眼罩時，應認識到有引起阻斷視覺刺激性弱視的可能；

5）在治療面部或瞼部血管瘤期間，應于所包扎的單眼壓迫繃帶上相當瞼裂部位剪開一個小洞；

6）乳幼兒單白內障早期手術是應當的和必要的，但術后應包扎兩眼；

7）決定健眼遮蓋治療弱視時，不應僅從視力角度考慮，也應注意兩眼機能的恢復和建立問題。

　　第三節 弱視的分類

　　與弱視的定義相似，弱視的分類也未能統一。不同的分類各有其特點和不同之處。Bnagerter分類（1955）過去曾廣泛的被采用。                   

　　真性弱視指未發現器質性病變弱視，即通常所謂的弱視類型。相對弱視指伴有器質性變的弱視，即視力障礙有由器質性病變部分及由所謂弱視，即視力障礙有由器質性病變部分及所謂弱視部分所引起者。據Bangerter意見，真性弱視多和斜視并發，表現為單眼性，不并發斜視者，兩眼性者也不少。相對弱視有近視者不包括輕度近視。而是指幼年期多少有眼底改變，單眼或雙眼有較高度近視而言。輕度近視則列于真性弱視中。Ⅱ2為伴有眼球震顫者，而同時又有斜視及器質性病變者亦不少。對有眼球震顫者，也可因微細的眼球震顫，而不易查清黃斑病變的有無。Ⅱ3伴有先天性及后天性的屈光間質、視網膜視神經改變的弱視類型。

Von Noorden 將弱視分為5類：

1．  斜視弱視；

2．  屈光參差性弱視

3．  阻斷視覺刺激性弱視（形覺剝奪性弱視）；

4．  屈光不正性弱視；

5．  先天性弱視：

1）器質性弱視；

2）眼球震顫繼發性弱視；

3）先天性全色盲繼發性弱視。

　　著者對弱視分類的看法，認為Bangertere 分為真性弱視（有斜視及無斜視兩種），相對弱視（分近視、有眼球震顫、及器質性變3種）有其不合理的方面。臨床經驗證明，屈光不正與弱視的關系，屈光參差與弱視的關系以及斜視與弱視的關系，對弱視的形成皆有同等意義。為分析上確切及方便起見，著者采用以下分類：    

　　其中屈光不正（指在視覺發育善之前即存在的屈光不正，與視覺發育完善之后的學校近視有質的不同）為兩眼弱視中的重要因素，尤以遠視為然，遠視也可能看作為發育的異常，散光及先天性視次之。

　　1984年全國兒童弱視斜視 防治學組會議，提出的弱視定義及分類的草案如下：

　　定義：凡眼部無明顯器質性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力低于0.9且不能矯正者均列入弱視。

　　分類：

1）從弱視程度分類：

輕度弱視——視力均為0.8~0.6；

中度弱視——視力為0.5~0.2；

重度弱視——視力為≦0.1。

2）從弱視性質分類：

斜視弱視：弱視伴有斜視者，斜視兼有屈光參差者也列入此型。

屈光參差性弱視：這種弱視多為雙側性。

形覺剝奪性弱視：這種弱視多為雙側性。

形覺剝奪性弱視：在嬰幼兒期，由于先天性白內障、或上瞼下垂遮擋瞳也，以致光線不能充分進入眼內，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機會，而發生的弱視。

其他弱視：不屬于上述任何類型者。
 

　　第四節 幼兒視力的發育

　　眼解剖的發育

　　初生兒的眼球在解剖上已比較發育良好。成人的眼球在比例上要重得多。眼球前后徑成人為24毫米，初生兒為1.75毫米。，角膜直徑成人為11.5%毫米，新生兒為9.5~10毫米，初生為17.5毫米。角膜直徑成人為11.5毫米，初生兒為17.5毫米。角膜直徑成人為11.5毫米，新生兒為9.5~10毫米。眼球在解剖結構上于初生兒已初生已接近完全，但黃斑中心凹尚未發育良好，生后5個月在形態上進一步成熟（表12——1）。

　　二．視機能的發育

　　未成熟兒：大部分時間呈閉瞼狀態，用強光刺激的出現皺眉，身體轉動。

　　成熟初生兒：能一過性觀看大的       移動物體。用直徑8厘米的環圈，吊于離眼8厘米處，使環圈左右擺動，眼球有意欲追隨模樣，并嫌惡閃光刺激。

　　生后一個月：對左右擺動的環圈，能夠追視90度范圍。

　　3個月：開始兩眼注視。對緩慢動搖的環圈，能不穩定的追隨180度范圍。3個月后出現防御反應。

　　6個月：可能追隨意移動的注視點，能夠看到8毫米的白色圓盤。

　　1歲6個月：可能行使不完全的輻輳，能夠區別圓型、立方型等簡單的幾何圖形。

　　2歲：約有0.5視力，能夠看到直徑2~3毫米的白色圓盤，喜愛看紅鉤的東西。

　　3歲：約有0.7視力，時而為兩眼視，時而為單眼視，3歲時眼球前后軸已達23毫米，已與成人的24毫米相接近，以后一直到14歲，以年平均0.1毫米的增長進行著（sorsby）。于3歲時總屈光度，角膜彎曲半徑、前房深、晶體厚體厚度及彎曲半徑等相互關系及特定值已較集中于視軸中心，即各屈光單元的光學組合向正視化進行。其后如在發育上差異太大，盡管前后軸為24毫米，也可形成所謂組合性屈光不正。

　　4歲：可以兩眼視，能看清3~5顏色，能夠穩定地注視，只向斜視方向尚不能做完全地追隨注視。

　　6歲：認識6種基本色，眼的反射已經基本穩定和鞏固下來。

　　三、 視力的發育

　　Schwarting以誘發乳兒眼球震顫樣眼球運動方法推測生后六個月視加20/200（0.1）。Fantz用視

　　運動反射視網膜周邊注視方法測量出生后6個月視力相當6/30（0.2）,Marg用視誘發反應測量視力，生后約為20/600（0.03）,7個月時達20/20（1.0）。

　　大山用黑圓或黑球置于乳幼兒眼前，觀察其反應態度，其結果如下表（表12——2）
 

　　第五節 弱視與分讀困難

　　在上一節中討論了幼兒的視力發育問題。實際上測量幼兒視力是一項非常困難的科研課題，如大山是用黑球和黑圓置于乳幼兒眼前觀察其反應來進行視力推測的。近來應用眼電生理視誘發反應來測乳幼兒視力，并認為生后7個月視力可達1.0(Marg)。其結果與一般所謂6歲才可能達到成年型視覺的說法相差如此懸殊。實際上視力1.0并不意味著視覺發育正常。視覺機能包括同時視、融象、立體視及各種動物反射在內，于第二章中做過敘述。即使就視力而言，1.0視力也只是指最小分離閾一個概念而已。視力的真正含義還包括①最小辨別閾，即確定兩條線是彼此連續的還稍有錯位，以能感知的最小錯位來表示。②最小視認閾，為人眼感知最小尺寸的能力。這一閾值與圖象分辨的視能力相比，所受到視細胞敏感敏感值的影響為大。③最小辨認閾，即圖形判別或文字判讀時的最小視角。因此可能說：7個月幼兒的視覺與6歲兒童視覺從視覺發育上相比還是具有質的區別。1.0視力不是視覺發育完善的唯一標志。因此著者認為視力的發育達到成年型視覺地步，其年齡不會低于6歲，當然會有些兒童在視覺發育上較早一些，尤如我國大學有少年班一樣。

　　在弱視眼的視力上有一個特征，對單獨視標的識別能力大于于并列視標的視力?？梢岳眠@種現象進行弱視的診斷，雖為弱視所特有但并非器質性眼底病所有的現象。Banterter將視標間隔距離由密集到稀疏進行各種排列，制成分讀困難訓練器供診斷弱視及訓練弱視之用。山地根據Bangerter提出的原理做出6度檢查板（圖12——2）。以視標的寬度與視標間距離比分成6度檢查：第1度為1：3；第2度為1：2.5；第3度為1：2；第4度為用1：1.5；第5度為1：1.0。第6度為1：05。視標使用方法：先使用第1度視標中央的1個，并將其余24個視標用白紙遮，測量其能辨認視標開口的最遠距離。以此距離做為標準再按從第1度到第6度順序進行檢查。測量時只使用中間的9個視標，外圍16個視標并不使用。對小學1年級到6年級每班50名學生的測量結果1、2、3年級學生其辨別能力相同。4年級以后則有明顯提高。這個結果也能夠說明分讀困難屬于幼年型視覺的特征。因此，也可能認為弱視的視覺與幼年型視覺相似，生后7個月視力即使為1.0，也屬于成年型視覺。

　　Sedan還設計如圖12—3所未示的視標盤，發現弱視眼對垂直向視標的識別能力高于水平方向。還有幼兒弱視的近方視力比遠方視力稍好，這些現象確存在。有關其成因尚須在弱視矯治工作中做進一步觀察和研究。目前于臨床上，如發現幼年的視力用單獨視標及并列視檢查，兩者視力相差二行時，先考慮是否有弱視的可能，再做其他方面的進一步檢查加以確診。

　　Bangerter雖然提出分讀困難這種現象，但對其成因并未加以說明。A blenk barkeit認為是不能集中注意的關系。所謂注意是以注視對象以外的刺激，進行抑制的能力，即幼兒視覺表現為注視點旁側抑制不全，當注視中心視標時，即幼兒視覺表現為對注視點旁側抑制不全，當注視中心視標時，則必然在其外圍出現旁側（中心外）抑制不全，以使所注視的中心視標部位的視覺更加清晰；如旁側抑制不全。由于旁側的視標所引起興奮的干擾。而出現分讀困難。

　　第六節  弱視眼與低照度視力

　　弱視眼還有另一個特征，其低照度下的視力并不比非弱視眼減退。Ammon用中性灰色玻璃放于弱視眼前測量視力，其視力并不降低反而稍好些。同樣的試驗放于由于其他眼病如黃斑部解剖結構的損傷或疾病，則其低照度視力比明適應下視力有明顯的減退現象。其后von Noorden Burian 等用中性濾光片（Kadak Wr-atten Gelatin Filltor NO.96.ND.300）進行追試后也被證實。這種現象已被應用于弱視與其他器質性眼病的鑒別診斷上。Priestloy 用偏振光加赤色濾光片制成暗適應下低照度眼鏡，用其測量視力，甚為方便。測量低照度下視力應于充分暗適應之后進行。圖12-4為中性濾光片試驗的示意圖。

A． 健眼遮蓋后置中性濾光片于弱視眼前1分鐘之測量視力

B． 未放濾光片時的視力為0.5

C． 于弱視眼前放在性濾光片后視力仍為0.5

D．將中性濾光片置于器質性病變眼（器質弱視）其視力下降3行

現已有可變照度視力表，用其檢查低照度視力甚為方便。
 

　　第七節  弱視眼與注視狀態

　　弱視眼注視狀態

　　弱視眼注視異常也是弱視眼視機能障礙的特征。注視點的變動與受抑制程度，與肌肉因素及大腦皮層中樞的影響有關。當黃斑中心凹失去優勢時，注視位置可出現變化。以中心凹外的網膜某一點做為凝視方向的起點。斜視眼偏心注視顯著增多（占84.4%）,有的認為（Macknsen）是通過動運動因素導致偏心注視者。由于斜視眼位的運動機能不全，眼外肌的固有的感受器對空間定位值在判斷上發生誤差，誤認為偏心注視點是向正前方的關系。也有的認為（弓削）偏心注視的形成屬于注視反射發育中早期出現障礙所致。

　　偏心注視是以中心凹以外的視網膜點做為注視點，又以此異常注視點做為視覺中心，來判斷和確定所見物體相互間的局在定位關系。

　　視網膜感受器有兩種機能：一是視覺活動能力，黃斑部特別是中心凹只與中心視力有關，其他部位的感受器與周邊視力有關，其機能甚低。另一種機能為空間感覺能力，視網膜的各感受器皆具有定位性，各個感受接受的刺激，皆可向空間投射，并為視中樞所識別。兩眼中心凹注視相同的目標，于視空間形成一個完整的影象。多數情況，斜視的視網膜感受器有此兩種機能障礙，如阻礙黃斑部視網膜感受器的視覺活動能力，則出現抑制而形成弱視。如視網膜空間感覺能力發生變化，可激起中心凹以外視網膜感受器代替中心凹型注視的能力，即偏心注視。

　　實際上，正常眼注視目標時并是絲毫也不動搖，而是于不斷地微動狀態，稱此為注視微動。這種微動于單眼上擴大可引起視線微小的偏離中心凹，但其范圍不超出Panum氏融象區，因而仍保持兩眼融象狀態，特稱此為單眼注視差異（Fixation disparity）(圖12-6.7)。具有較大的中心凹Panum氏融象區的人，在產生復視以前將有更大的注視差異。病理的注視差異其范圍將更加大，為與生理性者相區別，叫注視差異綜合征，屬于微小角斜視。隱斜患兒伴有注視差異。從安靜眼位能做強制的眼球運動，如行使輻輳或散開運動，也是由于不允許生理注視差異再繼續擴大的機制所引起。

　　關于單眼注視差異與偏心注視的關系有不同看法。有人認為單眼注視差異中有的為偏心注視的雛形，弱視眼的單眼注視差異，即為偏心注視的自體。但單眼注視差異懷偏心注視之間有很大差別，前者的主注意方向常偏心注視點。單眼注視差異的主注意方向，即使存在與視線偏線偏離現象，也只是一時性的。

　　偏心注視從視網膜上考慮，是指其主視方向從中心凹向另外視網膜點移動。為什么會出現主視方向與（旁視方向）？有如下說法：

（1）視網膜對應關系的變化，為中心注視眼與斜視眼相應的視網膜點形成了相對應的結果，遮蓋健眼時該中心凹外的視網膜點仍繼續存在，并用其做為注視點（cuppers）。

（2）由于黃斑中心凹優勢的消失，主視方向，向殘留最好的視力方向線移位的關系（oppel）。

（3）與運動因素有關，其論點是斜視手術后改變了運動因素，可以使偏心注視治愈。(Bohme)。

（4）于注視反射建立之前，即存在有妨礙中心注視的原因（比方已有斜視）

　　視網膜對應是兩眼存在相互聯系的現象，異常對應是指失去正常對應不能行使兩眼中心凹同時視。注視點的中心凹與斜視眼中心凹外一點形成異常的同時視關系。只有兩眼共同注視時才有兩眼視網膜對應關系。偏心注視為在斜視眼單眼發生的現象。于斜視眼上不用黃斑中心凹注視而用中心凹外某個視膜部位作注視點。斜視弱視強其程度不深，盡管黃斑機能的形態發生了抑制，但投射覺的局部定位機能，仍然被保留著。此時，當用斜視眼物時還是用黃斑中心凹注視。如黃斑中心凹注視。如黃斑機能發生了較深的抑制，包括形態覺及投射覺時，則自覺的空間感覺亦移在黃斑中心凹外某網膜點上，則形成偏心注視（圖12-8）。偏心注視有半數以上異常視網膜對應同時存在。也可以說異常視網膜對應為適應性機能過程中中途發生的現象，偏心注視為其最后的結果。

　　有時出現與眼位偏斜視反常的偏心注視點（圖12-9E），內斜視的偏心注視點在黃斑顳側，外斜視在鼻側的現象，此見于斜視手術過矯，遮蓋健眼治療弱視過程中，也有自然發生者。圖12-10為示意偏心注視與視力的關系。

　　第八節 弱視眼與視野和眼球運動

一、弱視眼與視野

　　Mackensen采用Harms靜態視標測量法，對各類型弱視做量視野檢查，其結果為：弱視眼量視野按視力順序排列，視力0.07以下者，皆對明度識別能力減退，注視部暗點程度深且廣。由0.1~0.8者，其對明度識別能力及暗點程度無明顯差別（圖12—11）。

Francois 等用Goldmann視野計測量弱視眼的靜態視野與動態視野，如圖12-12所示：

　　弱視眼的暗點情況，用靜態視標測量，在26例中有22例以中心注視點做為中心暗點，其直徑為2°～15°，平均4.7°。輕度及中度弱視2°～１５°,平均7.3°。暗點深度２２例為０.1～1。2L.u.,（對數單位），平均0.65L.U.。用動態視標測量只發現3例暗點。

二、弱視眼與眼球運動

　　Von Noorden用眼電圖描記眼球運動情況，如圖12 –13所示.a b c 為健眼向右方20°的注視狀態。D 為兩個光點，置于向中心線兩側各10°處。令患者由右向左，由左向右不斷地做注視運動。D下邊的線表示注視點的變換，R為眼球運動反應時間，e為健眼跟隨運動。a′、b′、c′為視力0.1的偏心注視眼狀態，呈現粗糙的回跳運動。e表現為沖擊的回跳運動。該眼的注視點如圖12～13c所示：

圖12-13c.14.15為一例弱視患者，治療前視力為0.01,其注視點的位置如眼底圖所示，在黃斑的鼻側，經過后象治療及用協調器矯治偏心注視，視力提高到0.05，其后又提高到0.1。隨著偏心注視狀態向中心凹部位的移動，其眼電圖波形，也向規則化方而靠近。

　　第九節 弱視的診斷

　　診斷弱視必須迅速而又準確，對幼兒的檢查操作要敏捷，要了解兒童的心理狀態，和他們言談要和靄親切。使幼兒精神集中和合作并非易事，就要求我們具有敏銳判斷力和掌握熟練的診斷技術。還要牢記：遵循檢查順序，合理的分配時間，不遺漏檢查項目，記錄要簡要明了，一般分為四次檢查。

一、檢查順序及次數

第一次檢查：①詳細訊問病史 ②檢查遠近視力 ③檢查屈光狀態，④檢查眼位及眼球運動。時間約用60分鐘。

第2次檢查：A、再次檢查視力，B、色覺檢查，C、視野檢查，D、散瞳后的屈光檢查，E、眼底檢查，進行弱視篩選，排除器質性疾病。時間約為90分鐘。

第3次檢查：A、第3次裸眼視力及矯正視力檢查，B、決定主眼檢查，C、檢查注視性質，D、檢查抑制暗點，E、測量斜視角，F、檢查視網膜對應。時間約為90分鐘。

第4次檢查：A、同時視、融象檢查，B、復視檢查，C、眼球運動定量檢查，D、兩眼視機能檢查。時間約為60分鐘。

二、視力檢查

　　視力的一般檢查已在第五章中做過討論，對幼兒視力檢查的一些要點，再做一些補充說明。視標須用單個視標，其理由為：①避免幼兒記憶背誦視力表，②幼兒弱視眼的并排視標視力一般較單個視標視力為低。將視力表的各各視標剪下來，貼于文形厚紙上或方盒上，即做成為單個視標視力表（圖12-16.17）。2歲以前幼兒也可能用動物視力表現測量視力。5歲以后的幼兒可以識別普通視力表視標。測量幼兒視力，因幼兒對單眼遮蓋非常嫌惡（圖12-18），故先從兩眼開始，其后再測量單眼各自視力。一般先從視力良好的眼開始，先用一枚視力表視標，于近距離處測量，經示教之后、幼兒已經理解，再將視標移至5米。對視標回答正確后再換一個較小的視標，改變4個單獨視標開口方向如能正確回答三個方向時，則做為該眼視力。檢查弱視患兒的視力尚須注意如下情況：A、使用視標的不同，其所測得的視力值可有不同。B、視標大小相同，視標間隔不同，所測得視力值亦不同。C、測量低照度視力，其視力下降幅度并不低于健眼，此點與有器質性眼病者不同。

屈光檢查

　　于試鏡架上先放置大于屈光檢查度數遠視側1D的鏡片（疑調節性內斜視時放2D）。有散光時再加放散光鏡片測量矯正視力。以最大遠視鏡片為原則，開遠視鏡處方。近視則勿須加如此重合加減。疑診為調節性內斜視時， 于每只眼所測得的最合適鏡片上增加+0。5D后，再測量兩眼視力。如視力繼續提高，可再增加鏡片度，以求得每眼的最佳視力為止。減去+05D，做為眼鏡處方的原則。

　　應該強調，不能準確地了解患兒的屈光狀態和給以矯正，就無法進行弱視的診斷。是故，屈光檢查為治療弱視之前必須解決的問題，特別是矯正幼兒屈光不正是一項困難工作。著者除用檢影法，角膜彎曲計等檢查方法外，主要是用交叉術鏡片錯位檢影法，其檢查的準確性及效率皆甚滿意（參看第五章第二節）

　　檢查兒童屈光不正，須用阿托品液或膏1日3次，連續5日滴眼或涂眼。要向家長說明散瞳的必要性及出現中毒癥狀的表現以及中毒后的措施。散瞳之后可能檢出+8.0D以上遠視及4.0D強度散光，如此高度遠視及強度散光，不通過麻痹其調節之后是不易發現的。如用一般鏡片矯正，視力不佳時，可再用接觸鏡片加以矯正。如有散光，則測量角膜曲率半徑，并結合檢影查出散光程度及決定是否為非規則散光。